[A]lthough clotting is vital to the preservation of life, blood clots that impede the flow of blood in vivo—called thrombi—are responsible for most heart attacks and strokes and complicate other pathological conditions, including many types of cancer and peripheral vascular disease.

Audience: Cardiovascular healthcare professionals, pharmacists

[Posted 11/17/2009]

FDA notified healthcare professionals of new safety information concerning an interaction between clopidogrel (Plavix), an anti-clotting medication, and omeprazole (Prilosec/Prilosec OTC), a proton pump inhibitor (PPI) used to reduce stomach acid.  New data show that when clopidogrel and omeprazole are taken together, the effectiveness of clopidogrel is reduced. Patients at risk for heart attacks or strokes who use clopidogrel to prevent blood clots will not get the full effect of this medicine if they are also taking omeprazole. Separating the dose of clopidogrel and omeprazole in time will not reduce this drug interaction.

Other drugs that are expected to have a similar effect and should be avoided in combination with clopidogrel include: cimetidine, fluconazole, ketoconazole, voriconazole, etravirine, felbamate, fluoxetine, fluvoxamine, and ticlopidine. 

Recommendations for healthcare professionals are provided in the “Information for Healthcare Professionals” sheet.

[11/17/2009 - Information for Healthcare Professionals - FDA]
[11/17/2009 - Public Health Advisory - FDA]
[11/17/2009 - Follow-Up to January 2009 Early Communication - FDA]

Previous MedWatch Alert:

[01/26/2009] Clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) Early Communication

La interacción entre el omeprazol y el clopidogrel trae cola. De hecho es la tercera entrada que hacemos sobre el asunto.

El 17 de noviembre la FDA actualizó su posición respecto a la interacción clopidogrel y omeprazol, confirmando que la interacción entre ambos fármacos producía una disminución de la actividad del clopidogrel (hasta un 50%) de suficiente relevancia como para desaconsejar su asociación.

Recordemos que, tras una nota inicial de la FDA desaconsejando la combinación (que tuvo su reflejo en junio en una nota de la Agencia Española del Medicamento), un artículo publicado en The Lancet discutía la relevancia de esta interacción, y el estudio COGENT, suspendido antes de tiempo por quiebra de su patrocinador, tampoco mostraba diferencias al añadir omeprazol al tratamiento con clopidogrel.

La interacción se debe a una inhibición por parte del omeprazol del enzima CYP2C19 (del citocromo p450). La FDA señala que ese efecto también lo producen fármacos como esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina, y por tanto deberían evitarse con clopidogrel.

En este momento la FDA reconoce la falta de datos sobre otros inhibidores de la bomba de protones como para hacer recomendaciones específicas, y recomienda la utilización de ranitidina o famotidina.

Posiblemente esto no acabe aquí. Recomiendo que visitéis estos dos blogs, donde se valora este asunto (entre otras cuestiones, que éste problema aparezca cuando está a punto de expirar la patente del clopidogrel, 10 años después de su comercialización):

El Supositorio: Clopidogrel y “prazoles”. ¿Interaccionan? ¿Si? ¿No? ¿Depende del estudio?

Hemos Leído: Clopidogrel: la FDA amplia la lista de interacciones

Tras una semana bastante ajetreada, por fin disponemos de unos minutos para glosar tres lecturas (y algunas cosas más) que no pueden/deben pasarnos desapercibidas. Además, como sabemos que entre los lectores de este blog hay autores de boletines farmacoterapéuticos españoles de gran fuste, les vamos a lanzar un reto, a ver si alguno de ellos quiere recoger el guante…

• En primer lugar, queremos destacar que, después de un largo embarazo -el último número se publicó en febrero- acaba de ver la luz el último número de El Comprimido. Tres artículos componen el boletín: Zoledrónico intravenoso para la osteoporosis: La incorporación de una enfermedad de atención primaria a un nuevo nivel asistencial, Tratamiento farmacológico del glaucoma crónico de ángulo abierto y Pregabalina en dolor neuropático). De ellos, nos ha llamado la atención el primero, porque da respuesta a cuestiones clave en el uso del ácido zoledrónico (¿cuál es su lugar en la terapéutica? ¿es su perfil de seguridad diferente al de otro bifosfonatos? ¿simplifica el régimen posológico?) y del tratamiento de la osteroporosis (¿es, ante la aparición de fármacos de administración intravenosa como el ácido zoledrónico o los nuevos productos de origen biológico, una enfermedad de atención primaria?). Y, por cuestiones totalmente diferentes, el último: han pasado ya muchos años desde que pregabalina está en el mercado farmacéutico. En estos años, sus indicaciones han ido multiplicándose (dolor neuropático, epilepsia, tratamiento de la ansiedad generalizada), ha sufrido algún que otro revés (como la denegación de su uso en la fibromialgia por la EMEA) y, en general, evaluaciones negativas tanto de su expediente científico, como de su publicidad. Pues bien, casi 5 años después de su presentación, el artículo de El Comprimido nos descubre que aún no hay publicado ningún ensayo comparativo con gabapentina y sólo hay uno frente a amitriptilina, en la que ésta resulta ser superior. En Pfizer deben pensar que tenemos la vida por delante, como reza su conocido eslogan, para esperar a que se publiquen nueva evidencia que respalde el uso de este medicamento. Pero el tiempo pasa y las sospechas de que pregabalina fue un subterfugio para no perder la cuota de mercado de gabapentina (fármaco del mismo laboratorio con el que guarda una sospechosa similitud estructural), parecen confirmarse. Sinceramente, esperábamos más.
• Como muchos ya sabéis, la Food and Drug Administration actualizó el pasado martes la información sobre la interacción de clopidogrel y los IBP. La información es relevante en un doble sentido: ya no se habla de IBP de forma general, sino de omeprazol, en particular. Y la interacción se hace extensiva a todos los fármacos que inhiben el CYP2C19, como esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, etravirina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina. Y todo esto ocurre a dos meses escasos de hacerse públicos los resultados del estudio COGENT, del cual se puede leer un extenso comentario en esta página. Este asunto, en el que mucho más de sus implicaciones clínicas se mezclan intereses comerciales y  descarnadas luchas por las patentes, promete no terminar aquí, por lo que habrá que prestar atención a cómo evoluciona.
• El último número del MeReC Extra con el título The benefits and risks of oseltamivir▼ (Tamiflu®) for the treatment of influenza en el que, una vez más, se habla de la seguridad y eficacia del controvertido antiviral, tanto en adultos como en niños. Además del valor de la información contenida en este boletín, queremos destacar que una de las cosas más llamativas del torrente informativo generado por la gripe A es el valor añadido que ha aportado Internet. El propio MeReC cuya lectura recomendamos, está trufado de referencias a otros medios informativos electrónicos, como el blog del  NPCi, al que tantas veces nos hemos referido aquí o a la web del Dr Chris Cate, a la que recomendamos le echéis unos minutos para bichear herramientas como Visual Rx, con la que se crean los Cates plot, que son esos diagramas con caritas sonrientes o tristes, con las que de forma tan gráfica e intuitiva se pueden comunicar los beneficios y riesgos de los tratamientos. En relación a la gripe A, no podemos olvidar las aportaciones realizadas por tantos y tantos blogs, entre los que hoy queremos destacar el de Pediatría basada en pruebas, que ha hecho un seguimiento exhaustivo de las novedades de la pandemia y, de forma consciente o no, ha avanzado lo que serán los boletines de información farmacoterapéutica del futuro: en formato electrónico, de fácil y continua actualización y en los que no exista el concepto de número, sino de área del conocimiento. ¿Para cuándo boletines de nueva generación en España que, más allá de la mera información, sean fuente de conocimiento y de recomendaciones farmacoterapéuticas? El reto es colosal, pero la confluencia de los distintos formatos en los que la información biomédica aparece en la red de redes será, antes o después, un hecho. A ver si es posible que en esta ocasión, no nos ganen de nuevo por la mano, los hijos de la Pérfida Albión.

La FDA de EE.UU. recomienda evitar la administración conjunta de omeprazol y Plavix (clopidogrel), en base a nuevos datos que muestran que el inhibidor de la bomba de protones disminuye la eficacia de Plavix en casi un 50%. Otros fármacos que inhiben la enzima de drogas CYP2C19 metabolizan también debe evitarse en combinación con clopidogrel. Podemos leer un resumen en www.docguide.com.

Los nuevos estudios compararon la cantidad de metabolito activo clopidogrel en la sangre y su efecto sobre las plaquetas en pacientes que tomaron clopidogrel más omeprazol frente a los que tomaron clopidogrel solo. Se encontró una reducción en los niveles de metabolitos activos de alrededor de 45%  en aquellos que recibieron clopidogrel con omeprazol en comparación con los que tomaron clopidogrel solo. El efecto de clopidogrel sobre las plaquetas se redujo hasta en un 47% en los pacientes que recibieron clopidogrel y omeprazol juntos.

Como comentábamos semanas atrás esta batalla no ha finalizado.

FDA notified healthcare professionals of new safety information concerning an interaction between clopidogrel (Plavix), an anti-clotting medication, and omeprazole (Prilosec/Prilosec OTC), a proton pump inhibitor (PPI) used to reduce stomach acid. New data show that when clopidogrel and omeprazole are taken together, the effectiveness of clopidogrel is reduced. Patients at risk for heart attacks or strokes who use clopidogrel to prevent blood clots will not get the full effect of this medicine if they are also taking omeprazole. Separating the dose of clopidogrel and omeprazole in time will not reduce this drug interaction.

Other drugs that are expected to have a similar effect and should be avoided in combination with clopidogrel include: cimetidine, fluconazole, ketoconazole, voriconazole, etravirine, felbamate, fluoxetine, fluvoxamine, and ticlopidine.

Recommendations for healthcare professionals are provided in the “Information for Healthcare Professionals” sheet.

CLICK HERE to read the MedWatch safety summary, including links to the FDA Information for Healthcare Professionals sheet, Public Health Advisory, and Follow-up to the January 26, 2009 Early Communication.

So I just read a new article detailing the potential interactions between PPIs and Plavix released this past July:

Norgard NB, Mathews KD, Wall GC. Drug-drug interaction between clopidogrel and the proton pump inhibitors. Ann Pharmacother. 2009;43(7):1266-1274.

It seems there is growing evidence to support that the concurrent use of PPIs and Plavix can put patients at increased risk for a recurrent cardiac event. Most trials with omeprazole show a decrease in clopidogrel effectiveness; however, there seems to be some limited evidence that pantoprazole may not be quite as bad (but nothing too convincing!).

What are your thoughts? There may be a clear role for the hospital pharmacist. Is there a role for the community pharmacist to have an impact here??

Las decisiones sobre el tratamiento anticoagulante o antiagregante ante una intervención invasiva son cada vez más difíciles: con el tiempo han aparecido nuevos fármacos de ese tipo, las indicaciones aumentan, las combinaciones entre ellos también… cada vez es mayor el repertorio de intervenciones quirúrgicas ambulatorias, pruebas diagnósticas más o menos invasivas, intervenciones dentales….

La decisión de mantener o retirar durante un tiempo un tratamiento de este tipo (o de sustituirlo por otro) no deja de ser un ejercicio de ‘balance riesgo-beneficio’, y no siempre tenemos toda la información (al menos de la calidad suficiente) para realizarlo.

Tenemos una excelente revisión, recién publicada en el boletín INFAC, de las recomendaciones en el manejo de estas situaciones: Anticoagulantes y antiagregantes en cirugía ¿mantener o suspender?

El Centro Vasco de Información de Medicamentos CEVIME-MIEZ publica el boletín INFAC, un boletín mensual cuyo objetivo es la actualización de los conocimientos en farmacoterapia de los profesionales sanitarios del País Vasco.

En estas semanas se acumula información sobre los IBP que tanto usamos. Meses atrás, tanto a la Agencia Europea del Medicamento y la Food and Drug Administration de EE.UU. emitieron comunicaciones de aviso acerca de una posible interacción entre los PPI y clopidogrel, desalentando su uso combinado en la ausencia de un ‘fuerte’ indicación. Esta semana un trabajo presentado el el Congreso de Cardiología sobre el estudio COGENT indican que el uso conjunto de omeprazol con clopidogrel no se asocia con un aumento de los eventos cardiovasculares y sí con una reducción de los efectos gastrointestinales.

Como comenta Eduard Diogène (Fundación Institut Català de Farmacologia) en “Hemos Leído…” es un estudio inacabado, del que no se publican sino datos parciales y a rebufo de la pérdida de patente del clopidogrel y la aparición de un nuevo fármaco: el prasugrel.

Vamos, que esta historia aún no se ha acabado. Una vez más la generación de la duda en los profesionales. Como comentan en Trusttheevidence.net (Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford Univ) si no podemos fiarnos de estas instituciones (FDA, EMEA) ¿de quién vamos a fiarnos?.

Además se han publicados cosillas sobre un efecto rebote de los IBP y sobre su impacto sobre el peso. ¿Los podéis localizar?.

from the annual congress of the European Society of Cardiology in Barcelona

I often hear program committee chairs from major medical meetings say that they have no idea what will be presented in late-breaker meeting reports, and generally I have no reason to doubt this. I can certainly buy that everyone is ignorant of the results when late-breaker sessions get put together and schedules arranged.

This element of serendipity makes what happened at this year’s ESC meeting especially remarkable. Two very important, practice-changing reports came back-to-back during the late breaker session last Sunday morning, August 30 (a session that the ESC calls a Hot Line).

photo by Mitchel Zoler

First came the PLATO report on an 18,000-patient study that established the safety and efficacy of ticagrelar, a new anti-platelet drug that may largely replace clopidogrel (Plavix) and rival prasugrel (Effient) when it gets to market. Immediately following came the RE-LY study, also involving 18,000 patients and showing that the new anticoagulant drug dabigatran was safer and more effective than  the longtime mainstay warfarin.

In addition to these two blockbusters the meeting had a good share of other important, practice-changing reports on its undercard.

In the cardiovascular disease world three annual meetings dominate the landscape: the American Heart Assoc. Scientific Sessions in November, the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions in March, and the ESC in late August/early September.  For most of the many years that I’ve covered these, the ESC was a solid meeting but clearly the lesser of the three.

Not so this year. It was a landmark meeting that will long be rembered for RE-LY, for PLATO,  and many other reports.

—Mitchel Zoler at 2 PM on Sept. 2 in Barcelona (on Twitter @mitchelzoler)

Pocos días después de que nosotros hablásemos de ello, el magnífico blog Hemos leido… publica una entrada titulada Reflexiones sobre Anti H2 y clopidogrel, que merece la pena revisar. Se habla de las posibles ventajas de la famotidina sobre la ranitidina. Comienza así.

Hemos leído surgió de una necesidad percibida de buscar, conocer y compartir información independiente y actualizada sobre la utilización adecuada de los medicamentos entre 11 farmacéuticos de atención primaria de la Comunidad Valenciana que trabajan en la administración sanitaria. El enlace estará de forma permanente en la sección de blogs.

Pero.. ¿creíais que iba a ser tan fácil? En The Lancet otros señalan que los hallazgos no justifican evitar los IBP si se toma clopidogrel… ¡Click!

A eso hay que añadir que el riesgo de sangrado de clopidogrel y dosis baja de aspirina es similar (y probablemente favorable a aspirina a dosis baja con IBP, en pacientes con historia de sangrado gastrointestinal) [NHS Clinical Knowledge Summaries]

El excelente recurso PREEVID, nos da una respuesta, basada en un análisis de la información publicada hasta este momento a la pregunta ¿Es necesaria la protección gastrointestinal en el paciente que toma clopidogrel de forma crónica? Parece que las situaciones de riesgo son superponibles a las de la aspirina. ¿Qué ocurre con la interacción con los IBP? Que la asociación es problemática y … ¡tachán! El resto en este enlace.

Preevid es un servicio de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial. La respuesta no será un consejo concreto o una recomendación específica, ni una revisión sistemática sobre un tema; sino que, tras una búsqueda protocolizada, resumirá las conclusiones de las referencias encontradas. Las respuestas constituyen una (Banco de preguntas) que estará disponible para los usuarios del servicio.

July 17, 2009 by Lisa Nainggolan

Boston, MA - An investigational factor Xa inhibitor, edoxaban (Daiichi-Sankyo), is being tested as a once-daily drug in a phase 3 trial in over 16 000 patients with atrial fibrillation, following unexpected results from a pharmacokinetic analysis of the agent in a phase 2 study. The latter was presented at the International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 2009 Congress this week [1].

The phase 2 pharmacokinetics data, which was a subanalysis of an international phase 2 study presented at the American Society of Hematology 2008 Annual Meeting, were reported at ISTH by Dr Robert P Giugliano (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA). The findings were "a little surprising," Giugliano told heartwire, because "what we learned was that once-daily dosing caused less bleeding than twice-daily dosing, even when you used the same total dose."

Delivering a compound twice a day generally allows for more consistent drug levels in the blood, he explains, because the C_min (trough) levels of the agent do not dip as low and the C_max (peaks) do not go as high as when the drug is given once daily. But "we found the most important parameter that predicted bleeding was the C_min, the trough level," he noted.

Consequently, in the multinational phase 3 study, known as ENGAGE-AF TIMI 48, patients will be randomized either to 30 mg or 60 mg of edoxaban once daily or to warfarin, dosed once daily with adjustments to maintain an internalized normalized ratio (INR) between 2.0 and 3.0. Giugliano said that the 30-mg once-daily dose of edoxaban "looks to have less bleeding than warfarin and the 60-mg dose looks to have bleeding similar to warfarin."

The primary end point of ENGAGE-AF will be the prevention of stroke and systemic embolic events (SEE), and the primary safety assessment will be the incidence of bleeding. The trial is expected to conclude in the first half of 2012.

Learning from the mistakes of others

Giugliano says he feels "pretty confident" about this drug. "Because it’s not the first one out, we’ve been able to learn from other people’s mistakes, and right from the get-go we wanted to pick two doses. We realized it would be difficult to beat warfarin, so we’re happy to be just as good as warfarin but to have equal or less bleeding. Even if we have equal bleeding to warfarin and are as good as it on the efficacy side, you don’t have to monitor [edoxaban], it doesn’t have a lot of drug-drug interactions, and it doesn’t matter what you eat, so it’s easier to use."

Another investigational, once-daily factor Xa inhibitor, rivaroxaban (Xarelto, Johnson & Johnson), is currently in limbo in the US after the FDA declined to approve it for the prevention of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) in patients undergoing hip- or knee-replacement surgery, despite a recommendation for approval from its Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee earlier this year, as reported by heartwire. Bristol-Myers Squibb also has a factor Xa inhibitor in development, apixaban.

Warfarin analog disappoints in phase 2

Meanwhile, tecarfarin (Aryx Therapeutics), another new potential competitor to warfarin, has disappointed in a recent phase 2/3 trial [3]. Tecarfarin, like warfarin, is a selective inhibitor of vitamin-K epoxide reductase (VKOR), but unlike warfarin, it is not dependent upon cytochrome P450 enzymes for metabolism.

In the study, EmbraceAC, in 600 patients with a variety of underlying conditions—such as AF, implanted prosthetic heart valves, and a history of venous thromboembolic disease—tecarfarin failed to show superiority (as measured by time in the therapeutic INR range) over warfarin. The company says this is because the warfarin patients did much better than expected in the trial, due to the centralized dosing control center employed. It is still analyzing the data to determine a future strategy for tecarfarin.

Sources

1. Giugliano R, Rohatagi S, Kastrissios H, et al. The relationship between oral factor Xa inhibitor DU-176B pharmacokinetics and the probability of bleeding events (BE) in patients with atrial fibrillation (AF). International Society of Thrombosis and Haemostasis 2009 Congress; July 11-16, 2009; Boston, MA. Abstract OC-WE-003.
2. Daiichi Sankyo. Analysis of edoxaban phase II data provides insight into reduced bleeding events seen in once-daily dosing [press release]. July 15, 2009.
3. Aryx Therapeutics. Efficacy of tecarfarin mirrors earlier studies while primary end point missed [press release]. July 8, 2009.

Ryan T. Kammer, PharmD

Published: 07/15/2009

Abstract and Introduction

Abstract

A 55-year-old male was admitted with a recent non-ST-elevation myocardial infarction (NTEMI) and taken to the catheterization laboratory for further management. Culprit lesions were identified in the distal right coronary artery and ramus intermedius, requiring 2 paclitaxel-eluting stents (Taxus®, Boston Scientific Corp., Natick, Massachusetts) and a bare-metal stent, respectively. The patient was started on ticlopidine therapy due to a history of clopidogrel-associated skin rash. One day after ticlopidine initiation, the patient developed pruritus and a maculopapular rash of the trunk area. The patient was discharged briefly on aspirin and cilostazol therapy with readmission plans for clopidogrel desensitization. A modified protocol was successfully utilized to desensitize the patient.

Introduction

Thienopyridine therapy is a necessity after implantation of a drug-eluting stent (DES). Recent guidelines2 mandate a minimum of 12 months of thienopyridine therapy in an attempt to prevent late stent thrombosis, a devastating and possibly fatal complication associated with DES. Rarely, patients develop a rash from clopidogrel that requires discontinuation of the drug. Desensitization is an option because clopidogrel skin reactions are thought to involve an Ig-E-mediated component.^[1] Successful densensitization has been reported in the immunology,^[1,3] cardiology,^[4-6] and recently, in the pharmacy literature.^[7] It is important to continue to report strategies for desensitization to a therapy that is imperative after coronary artery stenting, especially in those patients who react to both currently available thienopyridine derivatives.

Case Presentation

This case describes a 55-year-old male transferred to our facility for coronary angiography following a NSTEMI. His history revealed prior DES implantation in the right coronary artery (RCA) following an inferior-wall myocardial infarction and documented clopidogrel intolerance due to rash. Catheterization revealed a patent stent, but significant lesions in the distal RCA and ramus intermedius (RI). The decision was made to proceed with percutaneous intervention, which involved implantation of 2 DES in the RCA and a bare-metal stent (BMS) in the RI lesion. The planned antiplatelet regimen post procedure was aspirin and ticlopidine. However, after ticlopidine initiation, the patient developed significant pruritus and a maculopapular rash of the trunk region. The rash resolved following ticlopidine discontinuation and intravenous administration of a dose of methylprednisolone and diphenhydramine. A consulting immunologist recommended a clopidogrel desensitization protocol. Thus, the patient was briefly discharged on aspirin and cilostazol with readmission plans for desensitization in the cardiac intensive care unit. He was successfully desensitized 4 days later using a modified protocol from Lee-Wong M et al1 (Table 1).

Table 1. Oral Desensitization Protocol

The protocol involves an escalating regimen of 15 doses administered orally in 30-minute intervals over a 7-hour period. The patient is continuously monitored, and an anaphylaxis regimen consisting of antihistamines and epinephrine is readily available. A 4-day course of corticosteroids may prevent recurrent or protracted anaphylactic reactions that occur in up to 20% of patients.8 If a minor reaction such as hives develops, an antihistamine is administered and the offending dose is repeated in 30 minutes. Once tolerated, the dose escalation schedule proceeds. In this case, doses were compounded in the pharmacy, with protocol modification of dose 13 to 18.75 mg = 1/4 tablet (from 20 mg), and dose 14 to 37.5 mg = 1/2 tablet (from 40 mg). This patient tolerated the entire protocol without evidence of a reaction and was discharged home the following day. The patient was extensively counseled on the risk of resensitization if subsequent clopidogrel doses were missed.

Discussion

Thienopyridine therapy is mandated after DES implantation. Unfortunately, when challenged with clopidogrel allergy or intolerance, options are limited, but include ticlopidine therapy, a cilostazol regimen or clopidogrel desensitization.

Despite potential blood dyscrasias, many clinicians initially attempt ticlopidine therapy. Unfortunately, the cross-sensitivity rate between clopidogrel and ticlopidine is unknown and occurrences are only described in case reports^[7] such as this one. This patient reacted to both drugs whose chemical structure differs only by a carboxymethyl side chain added to clopidogrel.^[5] The use of cilostazol after DES deployment has been described in the literature,^[9,10] but heart failure often prohibits its use. Ultimately, clopidogrel desensitization may be required, thus reports of success and failure with published protocols must continue to be circulated.

Conclusion

This is a case of successful clopidogrel desensitization after coronary intervention involving DES implantation in a patient allergic to both clopidogrel and ticlopidine. At 15-month follow up, the patient remains on clopidogrel therapy with patent stents.

References

1. Lee-Wong M, Gadhvi, D, Resnick D. Clopidogrel desensitization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:756-757.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction: Executive summary. Circulation 2007;116:803-877.
3. Vigo PG, MacDowell AL, Wedner HJ. Successful desensitization with clopidogrel after a positive skin test. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:132.
4. Camara MG, Almeda FQ. Clopidogrel (Plavix) desensitization: A case series. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:525-527.
5. Walker NE, Fasano MB, Horwitz PA. Desensitization for the management of clopidogrel hypersensitivity: Initial clinical experience. J Invasive Cardiol 2006;18:341-344.
6. Von Tiehl KF, Price MJ, Valencia R, et al. Clopidogrel desensitization after drug-eluting stent placement. J Am Coll Cardiol 2007;50:2039-2043.
7. Owen P, Garner J, Hergott L, Page II RL. Clopidogrel desensitization: Case report and review of published protocols. Pharmacotherapy 2008;28:259-270.
8. Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217.
9. Makkar K, Wilensky RL, Julien MB, et al. Rash with both clopidogrel and ticlopidine in two patients following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Ann Pharmacother 2006;40:1204-1207.
10. Park SJ, Shim WH, Ho DS, et al. A paclitaxel-eluting stent for the prevention of coronary restenosis. N Engl J Med 2003;348:1537-1545.

A research conducted by a group of cardiologists from Thomas Jefferson University Hospital studied the effect of low doses of steroids and antihistamines in the suppression of allergic symptoms in cardiac patients taking Plavix (Clopidogrel) as maintenance drug. This anti- thrombotic drug is especially important for those patients with aortic stent to prevent any clotting.

Dr. Kimberly Campbell, MD, lead author and cardiology fellow from the Thomas Jefferson University Hospital stated that “necessity” prompted them to do some research on how to combat allergic reactions to Plavix, a life – saving drug that if discontinued, proves to be more fatal to a cardiac patient.

Previously, their treatment approach in Plavix – allergic cardiac patients involved switching to an alternative drug. However, secondary drugs can also have their own side effects. Instead, they concentrated on suppressing allergic symptoms by administering low doses of steroids and antihistamines until the patient gets “desensitized” to the drug, after which, steroids and antihistamines were discontinued.

This research advances enabled them to let the patient continue with Plavix maintenance, and at the same time, suppress its allergic reactions.

Previous studies showed that allergic reactions to Plavix can be treated but this is the first study to demonstrate that there is no need to stop the drug if patients developed allergy to it since it could be managed all at the same time.

From Dr. Kimberly Campbell of Thomas Jefferson University Hospital:

“The saying goes ‘necessity is the mother of invention’ and that’s exactly what we have here,” said Campbell. “Plavix is a necessity in treating many cardiac patients, especially those with stents. Patients with allergic reactions have few alternatives and stopping Plavix can result in life-threatening complications. We needed to find a way to keep Plavix-allergic cardiac patients on this drug to help ensure positive cardiovascular outcomes and in this small group we did. Hopefully, in the future, we can expand the study and investigate ways to apply this in treating allergic reactions to other life-saving drugs.”

La página web del National Prescribing Centre es un referente mundial como think tank de la promoción del uso racional de los medicamentos. Uno de sus productos estrella, son los boletines MeReC (MeReC Bulletin, Extra y Monthly). El último publicado, del que queremos dejar hoy reseña, es el MeReC Monthly correspondiente al mes de agosto, que contiene tres artículos. El primero de ellos, titulado Interaction between clopidogrel and PPIs hace referencia a la interacción recientemente descrita entre los inhibidores de la bomba de protones y el clopidogrel, cuyo uso conjunto debe evitarse, como medida general. Las recomendaciones dada por la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency al respecto son:

• Revisar la necesidad de que los pacientes que toman clopidogrel tomen IBP, para evitar su uso conjunto.
• Prescribir, cuando sea posible, los IBP únicamente en las indicaciones autorizadas.
• Investigar si los pacientes que toman clopidogrel compran por su cuenta algún IBP como medicamento OTC

A estas tres recomendaciones, podríamos añadir una cuarta: investigar por qué el paciente toma clopidogrel ya que no es el antiagregante de elección y en el caso de la doble antiagregación AAS+clopidogrel, la asociación es por un tiempo limitado (habitualmente, no más de 12 meses).

El siguiente artículo, bajo el título Intensive glucose control in type 2 diabetes, comenta un meta-análisis publicado en The Lancet cuyos resultados sugieren que el control intensivo de la glucemia produce un pequeño beneficio en pacientes con DM2, en términos de reducción de las coronariopatías, pero no de los ACV o la mortalidad por cualquier causa (ver resultados en el propio boletín). Estos beneficios no son mayores que los conseguidos controlando la presión sanguínea o los niveles de colesterol, lo que reabre la vieja polémica del inadecuado enfoque glucocéntrico de la DM2 y pone el acento en un abordaje más amplio de esta enfermedad que incluya el control de  factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la obesidad, la HTA o la hipercolesterolemia. Y todo ello sin olvidar que la modificación de hábitos de vida (dieta, ejercicio) es la base del tratamiento de esta enfermedad.

El último artículo nos pone sobre aviso de que el National Institute for Health and Clinical Excellence ha actualizado su guía de práctica clínica sobre la DM2 añadiendo los últimos medicamentos comercializados (sitagliptina, vildagliptina, pioglitazona, rosiglitazona y exenatida) y revisando las estrategias de insulinización en estos pacientes. En cuanto a los valores objetivo de HbA1c a partir de los cuales se recomienda añadir un nuevo fármaco, se mantienen los de la guía previa: >6,5% u otro superior consensuado con el paciente, en personas que tomen un solo hipoglucemiante y >7,5% en aquéllos que tomen 2 ó más hipoglucemiantes o estén tratados con insulina.

Sin duda alguna, los distintos MeReC se han convertido en una fuente bibliográfica fundamental para nuestro trabajo. ¿Alguien da más en sólo 2 páginas?