Um senhor, de iniciais M.N.S. ganhou, judicialmente, o direito ao fornecimento da medicação necessária ao tratamento de doença cardíaca. Agora, de forma contínua, gratuita e mensal, o paciente vai receber do Estado do RN o medicamento Plavix. Foi o que decidiu a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça, confirmando liminar e sentença da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Natal.

O autor alegou nos autos que é portador de doença coronária grave, tendo cinco pontes de safenas e atualmente fez angioplastia com implante de stent, conforme faz prova o laudo médico. Todavia, em virtude de ser portadora da referida patologia faz-se imprescindível o uso de duas caixas por mês, da medicação Pragel (substância Clopidorel) de 75 ml e, bem ainda, que o custo de tal medicamento é bastante elevado em relação aos recursos de que dispõe, vez que atualmente ultrapassa R$ 200,00. Para tanto, fundamentou a sua pretensão no direito constitucional à saúde e ao correspondente dever do Estado de assegurar o exercício do seu direito.

Em contestação, o Estado do Rio Grande do Norte, alegou, que não deve arcar sozinho com o ônus de promover o tratamento do autor e, no mérito, que o direito pretendido pelo autor viola o Princípio da Legalidade Orçamentária, bem como o Princípio da Conveniência, haja vista que o paciente não tem o direito de escolher o tratamento médico que lhe entenda mais adequado.

O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido formulado à exordial, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, no sentido de condenar o Estado do RN ao fornecimento da medicação necessária ao requerente. 

O relator do recurso na Segunda Instância, desembargador Amaury Moura Sobrinho entende que não merece acolhimento o argumento trazido pelo Estado acerca de solidariedade passiva (que não deve ser responsável sozinho pela distribuição da saúde), pois assumiu as responsabilidades decorrentes da gestão do SUS a nível regional. “(…) Com isso, não só a municipalidade, como também o Estado, vem assumindo importante papel na distribuição de referido serviço, especialmente no atendimento básico, aqueles compreendidos de menor complexidade.”

No caso, o paciente cuidou de comprovar a sua necessidade no tocante ao medicamento solicitado – devendo ser mitigados, no caso concreto, os óbices advindos da interpretação literal da Lei Orçamentária e da Lei de Responsabilidade Fiscal. “A aplicação de tais instrumentos normativos deve levar em conta o fim social e a concretização do bem comum, por força do disposto no art. 5º, da Lei de Introdução ao Código Civil, de modo especial quando se está diante de ser humano com a sua saúde debilitada”, finalizou o relator. Apelação Cível n° 2009.006584-5.

Colaboração: www.tjrn.jus.br

O Estado do Rio Grande do Norte foi condenado ao fornecimento da medicação Plavix, a um paciente cardíaco, de forma, contínua, gratuita e mensal. A decisão partiu da 3ª Câmara Cível do TJRN, que mantém, assim, a sentença de primeiro grau.

De acordo com os autos, o paciente é portador de doença coronária grave, tendo cinco pontes de safenas e, tendo feito, também, angioplastia com implante de stent, conforme faz prova o laudo médico. Argumentou ainda que o custo de tal medicamento é bastante elevado em relação aos recursos de que dispõe, vez que atualmente ultrapassa os R$ 200,00.

A decisão considerou que se faz necessário esclarecer que a Lei nº 8080⁄90, que instituiu o Sistema Único de Saúde, em decorrência das exigências do parágrafo único do artigo 198 da Constituição Federal, reforça a obrigação do Estado à política de gestão de aplicação de recursos mínimos para as ações e serviços públicos de saúde.

Colaboração: www.tjrn.jus.br

Em todo o mundo, cerca de 17 milhões de pessoas morrem por doenças cardio-vasculares, nomeadamente por acidente vascular cerebral (AVC) e enfarte agudo do miocárdio. Sabe-se ainda que um número significativo destas mortes é atribuído ao fumo do tabaco, que aumenta o risco de desenvolvimento de doença coronária. (Organização Mundial de Saúde, 2008). Em Portugal, as doenças cardio-vasculares foram, em 2005, a primeira causa de morte em Portugal, sendo responsáveis por 24 000 mortes, das quais o acidente vascular cerebral (AVC) é o principal “responsável”. Dados estatísticos de 2004 demonstram que o AVC foi a segunda maior causa de morte, com uma taxa de 16,4% de mortes, seguido do enfarte agudo do miocárdio (8,7%), sendo apenas ultrapassado por morte por neoplasia (22,3%).

Este é, portanto, um grave problema, para o qual a população em geral deve estar alerta, sabendo identificar sinais, sintomas e, mais importante que tudo, actuando de forma preventiva na redução dos factores de risco individuais.

O AVC é caracterizado pela interrupção da irrigação sanguínea das estruturas cerebrais, ou seja, ocorre quando o sangue que irriga o cérebro com oxigénio e glicose deixa de atingir a região, ocasionando a perda da funcionalidade dos neurónios/células cerebrais. É uma doença de início súbito, que pode ocorrer por dois motivos: isquémia ou hemorragia.

Estima-se que cerca de 85% dos AVC’s ocorridos são de origem isquémica, em que ocorre uma oclusão nas paredes do vaso, obstruindo a circulação sanguínea e, consequentemente, a oxigenação das células, o que pode resultar em morte das mesmas. Os AVC’s isquémicos subdividem-se em acidentes resultantes de doença aterosclerótica (em que o espaço entre as paredes dos vasos se estreita, constituindo um local para a formação de trombos – coágulos), embólica (consequência de êmbolos de origem cardíaca que se soltam e deslocam através da circulação até um vaso mais estreito), idiopática (na qual não está descrita uma causa identificável), entre outras causas.

Os AVC’s hemorrágicos ocorrem em cerca de 15% dos casos, e ocorre pela ruptura de um vaso ou de uma artéria sanguínea. Este tipo de AVC é classificado de acordo com a localização da hemorragia.

Existem ainda os acidentes isquémicos transitórios (AIT), que se caracterizam por um episódio súbito de deficit sanguíneo com manifestações neurológicas, que faz remissão sem efeitos residuais. Pode durar segundos, minutos, horas, mas a duração média é de 10 minutos, sendo o máximo um período de 24 horas. Contudo, o AIT constitui um factor de risco muito importante, dado que é um sinal de aviso de um problema isquémico instalado. Estima-se que cerca de um terço das pessoas que tenham um AIT sofrerá outro episódio, outro terço não sofrerá mais episódios, e um terço terá um AVC no espaço de dois anos.

Portugal é, ainda, o País da União Europeia com maior taxa de mortalidade por AVC, o que está relacionado com os factores de risco associados. Consideram-se como principais factores de risco individuais para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (de entre as quais o AVC), os seguintes: tensão arterial elevada; colesterol elevado; hábitos tabágicos; alimentação inadequada (por ex. excesso de sal, gordura e açúcar, ou carência de vegetais); excesso de peso/obesidade; sedentarismo; Diabetes Mellitus; stresse excessivo.

Relacionando os factores de risco com a situação portuguesa, verificamos que actualmente, a hipertensão arterial é insuficientemente e tardiamente diagnosticada e tratada. Esta tendência para a hipertensão arterial tem como etiologia não só o desvirtuamento da tradicional dieta mediterrânica, como também o tabagismo não controlado. Acresce a tendência de aumento do abuso de álcool e do aumento da obesidade, favorecendo a ocorrência de Diabetes Mellitus tipo 2, os quais, por sua vez, contribuem para o aumento da morbilidade cardiovascular e mortalidade precoce. O somatório de comportamentos de risco é agravado pela falta de actividade física diária, ligada ao uso exagerado de transportes e de longos períodos em frente da televisão, que tornam o sedentarismo mais um factor de risco acrescido.

E quais os sinais e sintomas do AVC? Estes reflectem o local e a gravidade da lesão isquémica, e os mais comuns são os seguintes: diminuição da força de um dos lados do corpo (hemiparésia); reflexo de deglutição (de alimentos sólidos ou líquidos) alterado; desvio da boca (boca ao lado); dificuldade ou incapacidade de se expressar verbalmente ou de compreender a fala; alteração do campo de visão (diminuição da visão, visão dupla, entre outros); perda de memória; perda de capacidade de raciocínio.

Nos AIT’s, para além da possibilidade de ocorrerem os sintomas anteriormente referidos, pode ainda sentir lapsos breves de consciência, tonturas, ou mesmo vertigens.

Se sentir qualquer um destes sintomas, não hesite! Contacte de imediato os serviços de emergência médica! Nestas situações, o factor tempo é essencial. Quanto mais rápido for iniciado o tratamento, menores são as probabilidades da pessoa ficar com limitações.

E como nos refere uma campanha lançada pelo Ministério da Saúde (direccionada para o enfarte), “Seja mais rápido que um Acidente Vascular Cerebral!!”.

Enf. Leonor Monteiro

Enfermeira Especialista de Reabilitação

Directora Learn & Care

Mais informações em www.primuscare.pt

São alterações na estrutura valvular, de diferente origem, que ocasionam um funcionamento inadequado e, como consequência, uma anormal função do coração como bomba. Podem ser devidas a estreitamento valvular (estenoses) e/ou ao seu fechamento inadequado, ocasionando regurgitação (insuficiência).

 Em pessoas jovens a válvula mais frequentemente afectada é a mitral, enquanto em pessoas maiores é a aórtica.  

Causas:  

Existem diferentes causas destas doenças. Até alguns anos a causa mais frequente era a febre reumática. Uma doença de carácter imunitário em relação com uma infecção por estreptococo. Na actualidade, a causa mais frequente é a degenerativa em relação com a idade e com diferentes tipos de alteração degenerativa do tecido valvular. Também pode ser de origem infecciosa em consequência de uma endocardite infecciosa.  

Em ocasiões, quando existe falta de irrigação do músculo cardíaco (doença coronária) pode alterar-se o funcionamento valvular, fundamentalmente da válvula mitral. Existe a possibilidade de malformação valvular desde o nascimento (congénita) sobretudo da válvula aórtica. Raramente podem afectar-se as válvulas nas alterações do tecido conectivo ou doenças reumáticas. 

Sintomas: A manifestação fundamental destas doenças é a insuficiência cardíaca, com aparição de dificuldade respiratória, cansaço, inchaço das pernas, sobretudo na zona dos tornozelos. Também pode aparecer dificuldade respiratória mais ou menos repentina, ou ao deitar-se, melhorando ao depois e obrigando o paciente a permanecer sentado. Em outras ocasiões podem aparecer palpitações, perda de conhecimento ou síncope, bem como dor ou sensação de opressão no peito.  

Como se diagnostica?

 Geralmente o médico detecta a aparição de um sopro ao auscultar o enfermo. Este sopro é o ruído produzido pela turbulência e vibração do sangue que aparecem como consequência da lesão valvular. O sopro costuma ser diferente dependendo do tipo de lesão (estreitamento ou regurgitação) e da válvula (mitral, aórtica, tricúspide ou pulmonar) afectada. Transmite-se através do corpo do indivíduo e o médico o escuta através do fonendoscópio, que transmite o som com grande fiabilidade. O electrocardiograma e a radiografia do tórax permitem apreciar as consequências da doença valvular, mas a exploração fundamental para o seu diagnóstico é a Ecocardiografia com estudo Doppler. Esta técnica permite estudar de forma muito precisa o tipo e grau de lesão da afectação valvular, sendo imprescindível para seu estudo. Se suspeita de doença das artérias coronárias pode ser necessária a realização de coronariografia.  

Tratamento

Nas fases iniciais o tratamento pode ser médico tentando melhorar e prevenir a insuficiência cardíaca. Por isso se utilizam os medicamentos eficazes no tratamento desta. Em ocasiões podem requerer-se antiarrítmicos e/ou anticoagulantes. Em fases mais avançadas e segundo o grau de repercussão da doença, pode estar indicado o tratamento intervencionista através da dilatação valvular ou a intervenção cirúrgica.  A cirurgia destas lesões pode consistir na reparação não sempre possível da lesão valvular, ou na substituição por uma válvula protética artificial na maioria das ocasiões. Estas válvulas artificiais podem ser de materiais mecânicos, precisando do uso de medicamentos anticoagulantes durante a vida ou de materiais biológicos cuja durabilidade é menor.  

Prognóstico:

Geralmente é favorável com tratamento, pelo que é muito importante a eleição do momento do tratamento cirúrgico e intervencionista que mudam de forma radical a evolução natural da doença. A decisão da intervenção se toma antes que se produzam sequelas irreversíveis sobre o próprio coração como a dilatação exagerada das câmaras cardíacas, sobretudo o ventrículo esquerdo que pode conduzir à aparição de insuficiência cardíaca crónica apesar do tratamento cirúrgico.  

Prof. Doutor Carlo Bourbon de Parma

Os transtornos do coração são responsáveis pelo maior número de mortes do que qualquer outra doença nos países desenvolvidos e podem surgir como consequência de defeitos congénitos, infecções, estreitamento das artérias coronárias, tensão arterial alta ou transtornos do ritmo cardíaco. Neste sentido, qualquer alteração do coração e das artérias e dos vasos (inclusos os linfáticos) pode ocasionar múltiplos transtornos em si e outras doenças associadas. A doença coronária começa quando nestes pequenos vasos se desenvolvem as chamadas placas de ateroma (arteriosclerose) que são um cúmulo de colesterol, cálcio e outras substâncias nas paredes dos vasos. Então se compromete em maior ou menor grau o fluxo de oxigénio e nutrientes ao próprio coração, com efeitos que variam desde uma angina de peito (quando a interrupção do fluxo de sangue ao coração é temporário) ou um enfarte de miocárdio (quando é permanente e irreversível), até uma insuficiência cardíaca. A arteriosclerose nos diferentes vasos ocorre de forma irregular, nuns bens mais do que em outros. A presença num vaso de placas de ateroma faz que em dito vaso existam estreitamentos e que neles se desenvolva mais facilmente um trombo, um coágulo de plaquetas, proteínas da coagulação e refugos celulares que acabam tapando o vaso. Uma embolia é um trombo que viajou pelo sangue até chegar a um vaso pequeno onde se encrava como um êmbolo.  Façam o favor de ser felizes. Cuidem do seu coração. A alegria do seu coração começa pela sua boca e as pernas servem para se para se mover. Saia do sofá e mova-se pela sua saúde. Faça seu coração sorrir. 

Arteriosclerose

 É a denominação genérica de certo número de doenças nas que se produzem endurecimento, engrossamento e perda de elasticidade da parede arterial devido à idade e depósitos de gordura. Esta doença produz atrofia e degeneração das pequenas artérias musculares ou arteríolas (arteriolosclerosis) e também nos grandes vasos, que, na sua forma mais grave, provoca a obstrução do vaso. Devido a seus efeitos sobre o cérebro, o coração, os rins e outros órgãos vitais, a arteriosclerose e, algumas de suas consequências, o acidente vascular cerebral (AVC) e o enfarte agudo de miocárdio seguem representando a causa principal de mortalidade. Entre os factores de risco prováveis se incluem a inactividade física e a idade avançada. A prevalência da aterosclerose aumenta nas mulheres post-menopausa, nas que começam a acercar-se à dos varões do mesmo grupo de idade. Os factores de risco modificáveis da aterosclerose são os altos índices de colesterol, a hipertensão, o consumo de cigarros, a obesidade e a inactividade física. No entanto, há outros que não podem modificar-se como padecer de diabetes mellitus, pertencer ao sexo masculino e ter antecedentes familiares de aterosclerose prematura.  Angina de peito É a fase que precede usualmente a um enfarte agudo de miocárdio e, depois dela, alguma das artérias que conduzem o sangue aos músculos do coração ficam parcialmente obstruída por arteriosclerose, o que reduz o fluxo sanguíneo a vários órgãos do corpo, em particular ao coração. A angina é um sintoma e não uma doença. É o resultado directo da falta de sangue no músculo cardíaco (isquemia). Quando se esforça, o coração precisa mais oxigénio para trabalhar e quando as artérias coronárias estão afectadas e não podem ajustar-se ao aumento da procura de sangue, os nervos do coração transmitem mensagens dolorosas de aviso urgente ao cérebro. A dor referida ou irradiada se deve a que o cérebro, por confusão, sente os impulsos desde localizações próximas como os braços, o pescoço ou a mandíbula. A angina é uma doença muito frequente. Nos homens ocorre geralmente depois dos 30 anos de idade, e nas mulheres mais tarde.  

Enfarte de miocárdio

 Um ataque cardíaco ou enfarte miocárdico produz-se quando um coágulo cria obstáculos completos a uma das artérias coronárias, as que irrigam o coração; a falta de sangue nos tecidos do coração produz uma destruição parcial ou total do músculo cardíaco. A vítima de um ataque cardíaco usualmente se queixa de uma dor intensa e persistente no tórax, que lhe pressiona o peito e que pode estender-se ao pescoço, ombro e braço esquerdo. Outros sintomas que o advertem são: desmaio, suor, náuseas e falta de ar. Esta é uma emergência médica que, em casos graves, pode produzir paragem cardiorrespiratória e a morte do paciente, pelo que requer hospitalização imediata. O enfarte agudo de miocárdio ocasiona, em muitas ocasiões, mortes prematuras de pessoas em plena etapa produtiva da vida e, e quem a supera, pode chegar a deixar sequelas graves como incapacidade prolongada e invalidez. No entanto, em ocasiões, depois de uma lesão cardiovascular causada por uma doença (como ocorre depois de um ataque cardíaco, uma infecção vírica ou algumas outras doenças), esta acção de bombeio pode debilitar-se. O coração é então incapaz de fornecer sangue suficiente para cobrir as necessidades do organismo, é quando se produz uma insuficiência cardíaca. Sempre que sintam algum destes sintomas não entrem em pânico e chamem alguém de sua família ou amigo para levar ao hospital mais próximo. 

Sintomas da insuficiência cardíaca

Uma pessoa pode perceber os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca se sente mais cansaço do que habitual e falta de alento quando realiza exercício, devido a que seus músculos não obtêm todo o sangue que precisam. Em caso de insuficiência cardíaca, o coração não é capaz de extrair todo o sangue dos pulmões, pelo que estes se congestionam, fazendo difícil a respiração. Assim mesmo, as pessoas que sofrem esta alteração se lhes incham os pés e os tornozelos, já que, quando se retarda o fluxo de sangue, o organismo retém mais água. Também é habitual que se urine com mais frequência do habitual pela noite e, as vezes, o coração parece bater mais rápido ou irregularmente. As pessoas que padecem insuficiência cardíaca quase sempre melhoram ao combinar mudanças do estilo de vida e uma medicação que ajude a melhorar a circulação sanguínea.

Prof. Dr. Carlo Bourbon Parma  

http://coracao.tripod.com/

Os transtornos do coração são responsáveis pelo maior número de mortes do que qualquer outra doença nos países desenvolvidos e podem surgir como consequência de defeitos congénitos, infecções, estreitamento das artérias coronárias, tensão arterial alta ou transtornos do ritmo cardíaco. Neste sentido, qualquer alteração do coração e das artérias e dos vasos (inclusos os linfáticos) pode ocasionar múltiplos transtornos em si e outras doenças associadas. A doença coronária começa quando nestes pequenos vasos se desenvolvem as chamadas placas de ateroma (arteriosclerose) que são um cúmulo de colesterol, cálcio e outras substâncias nas paredes dos vasos. Então se compromete em maior ou menor grau o fluxo de oxigénio e nutrientes ao próprio coração, com efeitos que variam desde uma angina de peito (quando a interrupção do fluxo de sangue ao coração é temporário) ou um enfarte de miocárdio (quando é permanente e irreversível), até uma insuficiência cardíaca. A arteriosclerose nos diferentes vasos ocorre de forma irregular, nuns bens mais do que em outros. A presença num vaso de placas de ateroma faz que em dito vaso existam estreitamentos e que neles se desenvolva mais facilmente um trombo, um coágulo de plaquetas, proteínas da coagulação e refugos celulares que acabam tapando o vaso. Uma embolia é um trombo que viajou pelo sangue até chegar a um vaso pequeno onde se encrava como um êmbolo.  Façam o favor de ser felizes. Cuidem do seu coração. A alegria do seu coração começa pela sua boca e as pernas servem para se para se mover. Saia do sofá e mova-se pela sua saúde. Faça seu coração sorrir. 

Arteriosclerose

 É a denominação genérica de certo número de doenças nas que se produzem endurecimento, engrossamento e perda de elasticidade da parede arterial devido à idade e depósitos de gordura. Esta doença produz atrofia e degeneração das pequenas artérias musculares ou arteríolas (arteriolosclerosis) e também nos grandes vasos, que, na sua forma mais grave, provoca a obstrução do vaso. Devido a seus efeitos sobre o cérebro, o coração, os rins e outros órgãos vitais, a arteriosclerose e, algumas de suas consequências, o acidente vascular cerebral (AVC) e o enfarte agudo de miocárdio seguem representando a causa principal de mortalidade. Entre os factores de risco prováveis se incluem a inactividade física e a idade avançada. A prevalência da aterosclerose aumenta nas mulheres post-menopausa, nas que começam a acercar-se à dos varões do mesmo grupo de idade. Os factores de risco modificáveis da aterosclerose são os altos índices de colesterol, a hipertensão, o consumo de cigarros, a obesidade e a inactividade física. No entanto, há outros que não podem modificar-se como padecer de diabetes mellitus, pertencer ao sexo masculino e ter antecedentes familiares de aterosclerose prematura.  Angina de peito É a fase que precede usualmente a um enfarte agudo de miocárdio e, depois dela, alguma das artérias que conduzem o sangue aos músculos do coração ficam parcialmente obstruída por arteriosclerose, o que reduz o fluxo sanguíneo a vários órgãos do corpo, em particular ao coração. A angina é um sintoma e não uma doença. É o resultado directo da falta de sangue no músculo cardíaco (isquemia). Quando se esforça, o coração precisa mais oxigénio para trabalhar e quando as artérias coronárias estão afectadas e não podem ajustar-se ao aumento da procura de sangue, os nervos do coração transmitem mensagens dolorosas de aviso urgente ao cérebro. A dor referida ou irradiada se deve a que o cérebro, por confusão, sente os impulsos desde localizações próximas como os braços, o pescoço ou a mandíbula. A angina é uma doença muito frequente. Nos homens ocorre geralmente depois dos 30 anos de idade, e nas mulheres mais tarde.  

Enfarte de miocárdio

 Um ataque cardíaco ou enfarte miocárdico produz-se quando um coágulo cria obstáculos completos a uma das artérias coronárias, as que irrigam o coração; a falta de sangue nos tecidos do coração produz uma destruição parcial ou total do músculo cardíaco. A vítima de um ataque cardíaco usualmente se queixa de uma dor intensa e persistente no tórax, que lhe pressiona o peito e que pode estender-se ao pescoço, ombro e braço esquerdo. Outros sintomas que o advertem são: desmaio, suor, náuseas e falta de ar. Esta é uma emergência médica que, em casos graves, pode produzir paragem cardiorrespiratória e a morte do paciente, pelo que requer hospitalização imediata. O enfarte agudo de miocárdio ocasiona, em muitas ocasiões, mortes prematuras de pessoas em plena etapa produtiva da vida e, e quem a supera, pode chegar a deixar sequelas graves como incapacidade prolongada e invalidez. No entanto, em ocasiões, depois de uma lesão cardiovascular causada por uma doença (como ocorre depois de um ataque cardíaco, uma infecção vírica ou algumas outras doenças), esta acção de bombeio pode debilitar-se. O coração é então incapaz de fornecer sangue suficiente para cobrir as necessidades do organismo, é quando se produz uma insuficiência cardíaca. Sempre que sintam algum destes sintomas não entrem em pânico e chamem alguém de sua família ou amigo para levar ao hospital mais próximo. 

Sintomas da insuficiência cardíaca

Uma pessoa pode perceber os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca se sente mais cansaço do que habitual e falta de alento quando realiza exercício, devido a que seus músculos não obtêm todo o sangue que precisam. Em caso de insuficiência cardíaca, o coração não é capaz de extrair todo o sangue dos pulmões, pelo que estes se congestionam, fazendo difícil a respiração. Assim mesmo, as pessoas que sofrem esta alteração se lhes incham os pés e os tornozelos, já que, quando se retarda o fluxo de sangue, o organismo retém mais água. Também é habitual que se urine com mais frequência do habitual pela noite e, as vezes, o coração parece bater mais rápido ou irregularmente. As pessoas que padecem insuficiência cardíaca quase sempre melhoram ao combinar mudanças do estilo de vida e uma medicação que ajude a melhorar a circulação sanguínea.

Prof. Dr. Carlo Bourbon Parma  

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