Como já é do conhecimento de muitos, recentemente, a revista Pesquisa Médica, publicada pela Segmento Farma Editora Ltda., publicou reportagem intitulada “Sai a III Diretriz Brasileira para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica” (edição nº 11, Jul-Set/2009, ps. 52/59). A revista, com a referida matéria, passou a ser comercializada abertamente e inclusive adquirida e distribuída aos cardiologistas por laboratório da indústria farmacêutica.

A reportagem em questão expõe dados, com texto próprio, acerca da III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, publicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em Julho de 2009, reproduzindo algumas de suas recomendações, bem assim diversas das tabelas nela contidas.

Na medida em que a SBC não foi previamente consultada (…) CARTA DE ESCLARECIMENTO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Todo mundo sabe que uma dor no peito ou uma dor abdominal aguda são motivos pa­ra ir correndo ao pronto-socor­ro. Mas outros sintomas menos óbvios deixam dúvida sobre a necessidade de procurar ajuda.
Baseada em uma lista elabo­rada pela Clínica Mayo, nos EUA, mostraremos dez sinais que preci­sam de cuidados médicos.

DOR DE CABEÇA FORTE E REPENTINA

É caso de urgência: a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a um hospital. Entre os que não tem enxaqueca, o grande medo é de um sangramento na cabeça: o AVC hemorrágico. O sintoma é como uma explosão na cabeça e é uma causa de morte súbita. Outro sintoma é também pode ser meningite -com dor de cabeça e rigidez do pescoço- e encefalite.

PERDA DE PESO SEM EXPLICAÇÃO

Uma perda involuntária de peso nos últimos três a seis meses deve ser investigada. Como parâmetro, os médicos consideram 10% do peso total, mas, para os obesos,só o fato de parar de ingordar pode ser indicativo de hipertireoidismo, depressão, doenças do fígado e, até mesmo, câncer. Para o médico, o câncer é a principal suspeita de quando esse é o único sinal. Com febre pode ser sinal de tuberculose. Em joven, pode ser sinal de anorexia, bulimia e problemas psiquiátricos, hipertireodismo e diabetes.

FRAQUEZA E PERDA DE VISÃO OU DA FALA SÚBITAS

Se você tem esses sintomas, minutos contam, alerta a equipe da Clínica Mayo. Eles são sinais de AVC ou de ataque isquêmico transitório, o mini-AVC. Procure atendimento logo se tem fraqueza súbita ou paralisia em um dos lados do corpo, perda ou diminuição da visão ou visão borrada, perda na fala ou problemas para entender os outros, vertigem inesplicável ou desiquilíbrio. Hoje, se for atendida em três horas, a pessoa poderá se recuperar totalmente e ficar sem sequelas.

VER FLASHES DE LUZ

O mais específico dos sintomas pode sinalizar um rasgo na retina que, se não for tratado com urgência, pode levar ao deslocamento da retina e à perda parcial ou total da visão. O primeiro sintoma é um relâmpago, como se tirassem fotos com flash. Depois aparecem manchas escuras. O melhor é chamar um oftalmologista de confiança e ir para o pronto-socorro. Em pessoas saudáveis, os fatores de risco são trauma, miopia superior a seis graus e idade superior a 50 anos.

DELÍRIOS

Alterações de consciência podem advir de infecção, condições psiquiátricas ou medicamentos, especialmente os de uso recente ou aqueles tomados pela primeira vez. o paciente pode apresentar confusão severa ou uma mudança rápida no estado mental. os delírios podem sinalizar um AVC, um tumor e também uma doença infecciosa viral, a encefalite. Nesse caso, o tempo que leva para procurar o clínico-geral define se a pessoa vai sair sem sequelas ou até sobreviver.

SENTIR-SE SACIADO APÓS COMER POUCO

Sentir-se satisfeito antes que o normal ou depois de comer menos do que o costume não em uma refeição, mas por mais de uma semana, é razão suficiente para procurar um clínico-geral. Esse sintoma pode vir acompanhado de outros, como náuseas, vômitos, inchaço, febre e perda ou ganho de peso. Essa é uma queixa comum de gastrite, úlcera e até cancêr.

FEBRE ALTA OU PERSISTENTE

Febre superior a 37,8°C, com duração acima de quatro dias, deve ser investigada. A maioria é de natureza infecciosa , e o restante pode ser causado por tumores, remédios e doenças reumatológicas. Quando vem com mal-estar, tosse, queda do estado geral, suor ou confusão mental, deve-se ir ao hospital.

FÔLEGO CURTO

Se a pessoa apresenta uma dificuldade súbita de respirar ou está arfando em busca de ar, não há dúvida de que se trata de uma emergência hospitalar. Pode ser algo banal ou problemas sérios, como embolia pulmonar, infarto e insuficiência cardíaca descompensada.

MUDANÇAS INEXPLICÁVEIS DOS HÁBITOS INTESTINAIS

Uma pessoa que tem hábito intestinal diário, passa dias constipada e depois tem diarreia deve ficar alerta. Fezes com sangue, diarreia duradoura e constipação idem podem sinalizar infecção bacteriana, viral ou infestação por parasitas. Não pode ter esses sintomas e deixar de ir ao médico. Depressão, ansiedade e problemas na tiroide são possibilidades. O intestino é um órgão de choque de outros problemas.

JUNTAS QUENTES, VERMELHAS OU INFLAMADAS

Esse é o campo dos reumatologistas. A exceção são os casos em que só uma das juntas está inchada ou inflamada, o que pode sinalizar uma infecção e geralmente tem febre associada. Se atinge mais de uma junta, pode ser gota, artrite reumática. Pode ser também doenças sistêmicas, como leucemias, anemia falciforme e problemas endocrinológicos. Se uma única junta fica quente, muito inchada e extremamente dolorida, é um caso urgentíssimo, porque é preciso drenar a articulação e tirar o pus.

ESSES SINAIS, DEVEM GERAR PREOCUPAÇÃO; ALGUNS SÃO MAIS URGENTES, MAS NENHUM DEVE SER IGNORADO.

]]> http://mymanuel.wordpress.com/2009/07/24/nueva-manera-de-reparar-dano-cardiaco/ Sat, 25 Jul 2009 00:07:51 +0000 Dr. House http://mymanuel.wordpress.com/2009/07/24/nueva-manera-de-reparar-dano-cardiaco/ http://falamedico.wordpress.com/2009/06/08/tratamento-com-celulas-tronco-em-debate-no-viii-congresso-brasileiro-de-insuficiencia-cardiaca/ Mon, 08 Jun 2009 15:39:07 +0000 falamedico http://falamedico.wordpress.com/2009/06/08/tratamento-com-celulas-tronco-em-debate-no-viii-congresso-brasileiro-de-insuficiencia-cardiaca/

Fonte: FENAM

Evento acontece de 11 a 13 de junho de 2009 com alguns dos principais especialistas do Brasil e do Mundo

Promovido pelo Grupo de Estudos em Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o VIII Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca terá uma programação embasada no papel decisivo do cirurgião no manejo da IC para o sucesso da terapêutica. Gilberto Barbosa, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), uma das entidades apoiadoras, adianta pontos importantes dos debates científicos: “Preparamos palestras que abordem os dispositivos mecânicos implantáveis que auxiliam no funcionamento do coração, além da correção cirúrgica dos distúrbios das válvulas cardíacas, da revascularização miocárdica, da terapia com células-tronco e do transplante cardíaco que, aliás, é o único método curativo da IC”, ressalta.

Veja a programação do evento!

Han comenzado las exposiciones, muy bien el trabajo de los grupos que ya han expuesto, aunque hay que prepararse a conciencia la exposición pública.

Si hacéis clic en los enlaces  aparecerán vuestros glosarios y presentaciones:

Presentación de Alberto e Ignacio: psicosis y viruela

Presentación de Raquel R., Jenifer G. Y Jenifer P: diabetes mellitus e infarto de miocardio.

GLOSARIO LAURA Y YOLI: SORDERA Y ESQUIZOFRENIA

Presentación de Laura C. y Yoli: sordera y esquizofrenia

GLOSARIO RAQUEL, LAURA Y CRISTINA: SIDA y enfermedad del sueño

Presentación de Raquel, Laura y Cristina: SIDA y enfermedad del sueño

GLOSARIO LUCÍA Y SERGIO

Presentación de Sergio y Lucía: cataratas y salmonelosis

GLOSARIO CINTIA Y VIRGINIA

Presentación de Cintia y Virginia: malaria e insuficiencia cardíaca:

GLOSARIO DÉBORA Y JOSÉ RAMÓN

Presentación de Débora y José Ramón: lumbago y candidiasis:

[Arica, Chile][Siempre vale la pena recordarlo. Los perros también envejecen]. Lo leímos en La Estrella de Arica:

Guía Práctica para Perros de la Tercera Edad. La esperanza de vida no sólo ha aumentado en las personas, sino también en las mascotas que los acompañan todos los días.
Asociados a este hecho están el consumo de alimentos envasados nutricionalmente balanceados, la mayor preocupación de los dueños por tener las vacunas y desparasitaciones al día y visitar al médico veterinario.
“Si años atrás muchas familias podían convivir con sus perros un promedio de 8 a 10 años, hoy muchos disfrutan de su compañía hasta 15 años. Este nuevo fenómeno implica el desafío de dar una buena vejez al animal”, explica la médico veterinario Catherine Soto, del laboratorio Drag Pharma.
En países como España y Austria han surgido asilos para perros ancianos. “Pero la sugerencia es acompañarlos emocionalmente, con cariño, contención, rutina de ejercicios y responder a sus necesidades de salud”, añade.

Problemas
En su vejez, los perros presentan generalmente dos tipos de problemas:

- Metabólicos: habituales en razas pequeñas que sufren insuficiencia cardíaca, renal y problemas endocrinos. Los Beagle habitualmente desarrollan diabetes, mientras los Poodle Toy y Yorkshire sufren insuficiencia cardíaca y renal.

- Osteoarticulares: presentes en razas grandes como Labrador, Pastor Alemán, Golden Retriever y San Bernardo. Manifiestan displasia de cadera, osteoartrosis y problemas articulares con dificultad para incorporarse y dolor al saltar.

Consejos
En tanto, para ayudar a extender la vida de su regalón, junto con una buena calidad de vida, la especialista recomendó realizar visitas veterinarias por lo menos dos veces al año, además de chequeo físico.
Además, es conveniente una correcta higiene bucal, pues uno de los principales problemas que afectan a los perros viejos es la pérdida de piezas dentales, lo que derivará en dificultades para comer y puede desembocar en desnutrición. Lo recomendable es realizar una limpieza dental mínimo una vez al año para limpiar el sarro y remover dientes sueltos o cariados que pueden derivar en infección ósea.
Otro punto importante es hacer ejercicios para estimular sus sentidos mediante juegos y sacarlos a pasear regularmente para que no acumulen grasas y no engorden. Un perro encerrado en un departamento puede generar transtornos obsesivo compulsivos que se agudizan con los años, como lamerse continuamente las patas hasta generar heridas.
Los cuidados óseos también asoman como fundamentales, pues los perros ancianos pueden desarrollar desplazamiento de cadera y problemas articulares por degeneración del cartílago. Existen suplementos de calcio que permiten reforzar la condición de los huesos y evitar su quiebre y osteoporosis, como Calcidog.
Respecto al cuidado del pelaje, no es necesario que el perro viejo tenga un pelaje disperso y duro. Los dueños pueden mantener la condición de su pelaje firme y brillante a través de suplementos de Omega 3 y 6. Dependiendo del caso, también se pueden bañar con champús que evitan la caída o para el brillo como Canish Extra Brillo.
[23 de abril de 2009]
[©estrella de arica]

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/301/14/1439?rss=1

O exercício regular é seguro para pacientes com insuficiência cardíaca e pode baixar ligeiramente o risco de morte ou de hospitalização, segundo os resultados do maior e mais completo estudo clínico para examinar os efeitos do exercício em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Apoiado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) o estudo constatou ainda que pacientes com insuficiência cardíaca que adicionar exercícios regulares de moderada intensidade à terapêutica médica poderão ter uma maior qualidade de vida em comparação com pacientes similares que recebem terapia medicamentosa apenas.

O estudo foi realizado em 82 centros clínicos nos Estados Unidos, Canadá e França, e publicado Journal of the American Medical Association. Conduzido com 2331 pacientes com moderada a grave insuficiência cardíaca, divididos aleatoriamente para os dois tipos de tratamento.

Mais sobre o assunto acesse:
<a “http://www.nhlbi.nih.gov/

“Nadie puede servir a dos señores, pues menospreciará a uno y amará al otro, o querrá mucho a uno y despreciará al otro. No se puede servir a la vez a Dios y a las riquezas.” – Mateo 6:24

Jesús, ese hombre humilde y sencillo que proclamó la justicia social y la austeridad junto al Mar de Galilea en el Sermón del Monte, ¿Cómo se sentiría hoy al saber que quienes lucraron con la salud de todos los chilenos para satisfacer su insaciable codicia se consideran devotos de Él? Ellos han demostrado que no se puede servir a dos señores, y simplemente son siervos en carne y huesos del dinero, esclavos de su propia ambición y egoísmo. Aquí les presento a la nueva generación de fariseos 2009.

“LA OBRA DE DIOS” EN LA COLUSIÓN DE FARMACIAS

El Opus Dei, sin lugar a dudas, es una de las congregaciones católicas más cuestionadas de la historia. Junto con los Legionarios de Cristo, el Opus Dei se caracteriza por su carácter conservador al extremo y por ser consorte de los principales grupos económicos de América. En Chile, como es de esperarse, no es la excepción: grandes empresarios y políticos son cercanos o partícipes de “La Obra” y es ésta quien educa a sus hijos, en colegios como Tabancura, Los Andes, Huelén y Cordillera.

"La Obra de Dios"

En Chile, la historia del Opus Dei comienza en un momento en que la Iglesia sufre un cambio de paradigma radical en los ‘60. Hasta ese momento, e históricamente, la Iglesia estuvo fuertemente ligada al Partido Conservador, apoyándose en él para combatir las leyes laicas, la educación estatal, la separación de la Iglesia y el Estado, el matrimonio civil y varias otras en el Chile decimonónico. Luego, combatieron uña y mugre contra el liberal Alessandri Palma y los radicales, con figuras de la talla del Monseñor José María Caro diciendo que “no es buen católico quien no vota por el Partido Conservador” o Monseñor Tagle quien procuró excomulgar a las mujeres que usaran bikini en su diócesis. Una Iglesia sorda, que no hizo réplica de las encíclicas sociales y sólo atendía a la politiquería pechoña. De un día para otro, la Iglesia les dio la espalda: apoyó la reforma agraria, la educación no segregada, se fue a trabajar a poblaciones y fue la madre “progresista” del MAPU, la toma de la UC y la reforma universitaria.

Tristes y abandonados, la aristocracia se sintió traicionada y juzgada por quien era su sustento dominical. El ejemplo más claro de ello fue el Colegio Saint George’s, el Nº1 de los ‘60, cuando pasó a ser mixto e integrando gente de estratos sociales inferiores, creando las pugnas entre alumnos, padres y curas plasmadas en la película “Machuca”. El Dragón, como se le conoce, fue cuna de líderes del MIR y el MAPU, como José Miguel Insulza o el diputado Carlos Montes, y también lo fue de servidores del régimen militar, como los senadores Andrés Allamand y Jovino Novoa.

Ante ello, una aristocracia abandonada, codiciosa y terrateniente encontró refugio en un movimiento emergente que a brazos abiertos les ofrecía lo que la Iglesia no: educación de primera calidad, conservador en lo moral e indiferente a las luchas sociales. Así nació una selecta elite “católica” que marchaba a su propio ritmo. Mientras la Iglesia luchaba por los DD.HH en la dictadura, el Opus Dei abastecía de seguidores y colaboradores al régimen militar (como Joaquín Lavín). Así como Su Santidad Juan Pablo II oficiaba una misa en el Estadio Nacional diciendo que dicho lugar no sólo “lugar de competiciones, pero también de dolor y sufrimiento” (en referencia al uso de éste como campo de torturas durante la dictadura), éste era aconsejado al oído en 1974 por José María Escrivá de Balaguer, fundador del Opus Dei. En las dictaduras el Opus Dei se peina: en la España bajo el dictador Francisco Franco y la Argentina de Menem en los ‘90, el Opus Dei fue cuna de ministros, jueces, banqueros, entre otros.

Opus College (sí, la foto es en Chile)

El núcleo Opus Dei por excelencia es la Universidad de los Andes, sobre la cual La Obra es “el garante moral de la formación espiritual de la comunidad universitaria”, y Alma Mater del diputado UDI Felipe Ward. Entre sus pasillos, en cátedras, charlas y homenajes, se han visto empresarios de la talla de Mauricio Larraín (del grupo Santander), Eduardo Fernández León, Matías Izquierdo, Eduardo Guilisasti, José Antonio Garcés, José Said, Ricardo Claro, entre muchos otros pesos pesados del empresariado. En vista de ello, resulta natural que la UAndes sea la universidad favorita de los donantes privados: el año 2007 recibió poco mas de US$10 millones de pesos en donaciones, superando los US$9.2 millones de la Católica y los US$8.5 de la Chile. Ahora, ¿Pueden adivinar quién también es un gran donante de la UAndes? Sí, los presidentes de SalcoBrand y Cruz Verde.

Luis Enrique Yarur, presidente de Farmacias SalcoBrand y BCI, es uno de los empresarios más ligados a La Obra (es supernumerario y realizó sus estudios en la Universidad de Navarra, ligada al Opus Dei), y su esposa, Ane Miren Arrasate, pertenece al directorio de Fundación Nocedal (institución educacional de La Obra enfocada en estratos socioeconómicos bajos). El vínculo de los Yarur con el Opus Dei va aún más alla: Yarur integra el Consejo Asesor Empresarial de la Universidad de los Andes; su hijo Ignacio, ex alumno del Tabancura y vicepresidente de gerencia de finanzas del BCI, recibió su MBA en el IESE, centro de formación empresarial del Opus Dei en Barcelona, y está casado con Alejandra Molina (ex-alumna del colegio Los Andes, del Opus Dei, hija del empresario Arsenio Molina). Su hija Sofía fue atleta destacada en el Los Andes y hoy integra Proyecta UC. Tan conservador es éste hombre que hace unos años intentó eliminar del BCI a todos los trabajadores con problemas de adicciones al alcohol y drogadicción. Previo a la colusión, Yarur donó $934 millones en 2006 y $777 millones en 2007 a título personal, sobre el último habría que agregar $194 millones a nombre del BCI, sumando $1.905 millones de pesos en sólo dos años. Junto a su hermano Juan Carlos (director de Empresas Juan Yarur, la cual compró SalcoBrand) recibieron el premio a la “Familia Empresarial” por parte de ESE, la Escuela de Negocios de la Universidad de los Andes, la cual imparte una cátedra de economía llamada “Jorge Yarur Banna”, su tío. Con todo esto, ¿Pueden intentar dimensionar cuánto dinero fruto de la colusión recibió como donaciones la Universidad de los Andes, el Opus College,  por parte de la familia Yarur y Farmacias SalcoBrand?

Pero Yarur no es el único. Guillermo Harding Alvarado también es uno de los regalones de la Universidad de los Andes: por sus donaciones, la UAndes instauró las “Conferencias Guillermo Harding Estay” para conmemorar el centenario del natalicio del padre de los dueños de Cruz Verde. Este corredor de caballos, ingeniero civil mecánico de la UTFSM e ingeniero comercial de la Adolfo Ibáñez (además de pertenecer al directorio de Everton), sabe perfectamente de colusiones: en 1994, fue Harding mismo quien acusó a Ahumada, Salco y Brand de colusión. Hoy, el Opus Harding está bajo desmenuzamiento moral público por la delación de FASA, pero al menos se encargó de tener un buen defensor: el abogado de Cruz Verde es nada más y nada menos que el ex Fiscal Nacional Económico Pedro Mattar, quien en su cargo recibió múltiples denuncias de colusión por parte de la Unión de dueños de farmacias de Chile.

Mujer, ¡TÚ DECIDES!

Sin embargo, la mano del Opus Dei detrás de las farmafias se hace aún más evidente en otro ámbito: la venta de anticonceptivos. ¿Recuerdan el patético fallo del TC el año 2008 que declaró inconstitucional la distribución de la píldora del día después en el sistema público de salud? No es por ser negrero, pero la mentalidad de los ministros del Tribunal Constitucional parece más bién traída directamente desde el medioevo (recordemos que Mario Fernández le consultó al Arzobispo qué es lo que debía votar, en su condición de católico), al punto de que somos el quinto país en el mundo en no tenerla acompañados por Costa Rica, Ecuador, Filipinas y Uganda. A estas alturas, en pleno Siglo XXI, parece legítimo preguntarnos si como país somos un Estado independiente o somos una colonia informal del Vaticano.

Pero no sólo se prohibió en el sector público, sino que los dueños Opus Dei de SalcoBrand y Cruz Verde, contra toda lógica científica o química, también se negaron a venderla. El cartel farmacéutico, influenciado por el totalitarismo religioso que defiende el Opus Dei, decidió como conjunto objetarse en a la Píldora del Día Despúes argumentando “objeción de conciencia” por considerarla abortiva. La absoluta falta de juicio científico, a favor de un juicio sesgado, falaz y sin respaldo empírico característico del Opus Dei en temas de sexualidad, fueron la razón principal por la cual éstas empresas se negaron a venderla. Recordemos que la Organización Mundial de la Salud, una institución que ciertamente sabe mucho más de sexualidad, salud y procreación que sacerdotes y empresarios, ha reiterado hasta que le da hipo que la píldora no es abortiva.

Resultado: el cartel farmacéutico del Opus Dei y su negativa a vender la Píldora del Día Después les fue frustrada por nuestro Estado de Derecho (¡Gracias a Dios!), puesto que todas las farmacias del país deben expender todo lo que está en el Formulario Nacional de Medicamentos. Pero ni eso calmó a los empresarios totalitarios de la sexualidad (a los cuales se les sumó FASA por conveniencia económica, puesto que en su decadencia comercial el 2007 una demanda de los grupos Pro-vida no les habría venido bien), y a nombre de su “conciencia” (la misma que les permitió lucrar con nuestra salud) se coludieron para alzar los precios de sus medicamentos, en particular los anticonceptivos. Según el testimonio de Melissa Hohmann, abogada de Barros & Letelier, ante la Fiscalía Nacional Económica en 2008, el anticonceptivo Marvelon 20 sufrió alzas impactantemente simultáneas en las tres farmacias coludidas en verano de 2008. Fue el alza de casi un 300% del valor de los anticonceptivos lo que llevó a Enrique Vergara, Fiscal Nacional Económico, a investigar si había colusión. ¡Pareciera que ni su Dios totalitario y enemigo de la ciencia fue capaz de protegerlos!

TODOS COLUDIDOS

Sin lugar a dudas, la Universidad de los Andes es la universidad regalona de los coludidos farmacéuticos. Pero la conexión entre las farmafias y otras instituciones no termina ahí señores! En el negocio de las farmacias, las conexiones hacia terceros son interminables.

Gabriel Berczely Ator

Dentro de las otras dos universidades “cota mil” (Adolfo Ibáñez y del Desarrollo) existen innegables vínculos con las farmafias. Por ejemplo, el argentino Gabriel Berczely Ator, uno de los directores de Farmacias Ahumada, según se ve en la SVS, fue también el Decano de la Escuela de Negocios de la Universidad Adolfo Ibáñez y actualmente es profesor en la ESE, Escuela de Negocios de la Universidad de Los Andes. Siguiendo el esquema de nula conciencia social en términos económicos que caracterizan a las universidades “cota mil”, el año 2006 Gabriel Berczely le pidió a los trabajadores de la empresa textil chilena Bellavista Oveja Tome, de la cual era vicepresidente, que renunciaran a sus salarios o afrontaran la posibilidad de clausura. Finalmente, Bellavista Tomé, fundada en 1865, cerró sus puertas para siempre en enero de 2008 dejando a 1000 trabajadores cesantes en la comuna que tiene los mayores índices de desempleo en el país.

FASA

Otro “profe” coludido es Juan Pablo Montero, profesor de economía en la Católica. Montero, reconocido como uno de los economistas más influyentes de Chile, es director de Farmacias Ahumada. Pero, siguiendo sus palabras, sería su señora quien maneja sus negocios. ¿Suena macabeo? En el año 2006, en una reunión en la Casa Central de la Universidad Católica al moderador se le ocurrió preguntarle a los profesores presentes cómo financiaban sus investigaciones, a lo que Montero respondió que era “su señora”. Pablo Lamarca, tío del trágicamente fallecido Felipe Lamarca, también pertenece al directorio de FASA, pero por las AFP, quienes controlan el 24,7% de FASA. Una de las AFP que es representada por Lamarca en FASA es Cuprum, fuertemente ligada a la Universidad del Desarrollo y a figuras de la UDI como el ex senador Carlos Bombal, Pablo Wagner y Ernesto Silva Ballafuy.

Desde su casa en el barrio de Valle Escondido (Lo Barnechea), el presidente de FASA, José Codner, ciertamente no debe estar muy feliz ante la exposición pública de éste tipo de prácticas. Quizás el mismo debiera dar explicaciones por ello, pues quizás actos abominables como la colusión empañen de cierta medida su vínculo con Kerem Hayesod, organización mundial de recaudación de fondos para Israel. Codner, un devoto amante del golf, presidió dicha organización hace unos años y el año 2006 recibió el premio Yakir, máxima distinción a los que contribuyen con la obra económica de Kerem Hayasod. Tras su retiro de la presidencia de Kerem Hayased Chile en 2005, Codner fue reemplazado por su yerno Jaime Sinay, director de FASA, socio de Blockbuster Chile y de Mall Las Brujas, aquel que sepultó a la archiclásica discotheque homónima. Sinay es la superdupla de negocios de Felipe Israel, director de la ANFP (a pesar de que en una entrevista de 2007 reconoció que recién había conocido que en el fútbol se juegan 11 contra 11), donde es el brazo derecho de Mayne-Nicholls, y tío del crá del motocross, Jeremías Israel.

Un caso curioso es el de Cristián Steffens, uno de los más citados en la Fiscalía Nacional Económica como vínculo de colusión. Steffens  es miembro del directorio de Farmacias SalcoBrand desde 2007, cuando ésta fue adquirida por la familia Yarur en US$127 millones, como parte del traspaso de ejecutivos y directores que pasaron de Cruz Verde a SalcoBrand cuando ésta última dejó de ser guerreada por los Colodro, Selman y Weinstein. Con una empresa que generaba en ese entonces más de US$500 millones anuales, Steffens pasó de ser director de Cruz Verde y accionista minoritario de SOCOFAR S.A. (dueña de Cruz Verde) a ser director y asesor comercial de Yarur en SalcoBrand, junto a otros como Ramón Ávila, quien pasó de ser gerente comercial de Cruz Verde al mismo cargo en SalcoBrand. Su rol en la colusión y su vínculo con otras instituciones se hace aún más preocupante con lo siguiente: desde el año 2007, tras su creación, Steffens es vicepresidente de la Comisión Nacional de Financiamiento de la Iglesia, pertenenciente a la Conferencia Episcopal de Chile.

Monseñor Chomalí, presidente de finanzas de la Iglesia

Como vicepresidente de finanzas de la Iglesia, Steffens ha sido responsable de apalear la crisis económica interna de la Iglesia, principalmente por medio del famoso 1% solidario. Bajo su administración comenzó duramente la campaña “Uno es importante para Dios” en Semana Santa para que los católicos de Chile donen el 1% de su ingreso mensual a la Iglesia mensual, que anualmente les reporta apenas 450 mil UF por que menos de un 8% de los católicos lo aporta. Sin embargo, de los 27.000 millones de pesos obtenidos según la FNE por las farmacias coludidas usando esta ilegítima maniobra, ¿Cuánto habrá ido a parar a la Iglesia por concepto de donaciones o del 1%?

MEDICAMENTOS QUE ENFERMAN, FARMAFIAS QUE MATAN

La colusión de las farmacias, junto con ser una clara violación al libre comercio al establecer un virtual monopolio sobre el 92% del mercado que ellas dominan, es sumamente reprochable éticamente. El Estado, conforme a lo establecido en el Artículo 19 párrafo 9, debería sancionar éste tipo de conductas contrarias al derecho constitucional de protección de la salud. Cuando un grupo parlamentario liderado por el senador PPD Guido Girardi expuso en el Paseo Ahumada un cartel comparativo entre los precios de la CENABAST (Central Nacional de Abastecimiento, del Ministerio de Salud) y las farmacias coludidas y la lista publicada por el SERNAC con los 222 medicamentos cuyos precios fueron fijados por colusión, nuestro país quedó atónito al nivel de deshumanización que nuestros timoneles farmacéuticos han llegado. Pero, ¿Quieren saber con qué enfermedades lucraron estos empresarios?

1. Epilepsia (Atemperator, Depakene, Valcote, Lyrica, Nomatol, Neuractin, Lamictal, Tradox)
2. Diabetes (Glafornil, Glucophage, Nromatol)
3. Hipertensión arterial (Tareg, Tildiem, Dilatrend, Caduet, Cardura, Corodin,Norvasc, Enalten, Hidrium, Aratan, Micardis, Simperten)
4. Insuficiencia cardíaca (Hidrium)
5. Depresión (Efexor, Ravotril, Morelin, Traviata, Anisimol, Altruline, Ipran, Lexapro, Prozac, Carboron, Depurol, Luvox, Sulpilan, Posivyl, Trittico)
6. Glaucoma (Dorsof T, Cosopt, Xalatan)
7. Hemorroides (Dipemina, Daflon, Salofalk)
8. Tiroide (Eutirox)
9. Anemia (Maltofer, Confer, Folisanin)
10. Infarto al miocardio (Plovix, Iskimil)
11. Colon irritable (Tensoliv, Libraxin, Lerogin)
12. Alergias (Findaler, Prodel, Neoclaritine, Dacam, Plexus, Flemex, Degraler, Remitex)
13. Rinitis (Uniclar, Nasonex, Flixonase, Frenaler)
14. Parkinson (Grifoparkin)
15. Artrosis (Condrosulf, Celebra, Dinaflex)
16. Colesterol (Hipolixan, Lipitor)
17. Alzheimer (Eranz, Ebixa)
18. Neuritis (Citoneuron)
19. Insomnio (Losopil, Zometic, Dormonid, Somno)
20. Dispepsia (Aerogastrol)
21. Anticonceptivos (Anulette, Drina, Gynostat, Seler-Up, Dixi-35, Ciclomex, Belara, Ciclidon, Femelle, Feminol, Gynera,Lady-ten, Marvelon, Microgynon, Yasmin)
22. Esquizofrenia (Spiron, Microgynon, Dagotil)
23. Trombosis (Neo-Sintrom)
24. Osteoporosis (Elcal-D, Actonel, Livial)
25. Infecciones al tracto respiratorio, como faringitis, amigdalitis, bronquitis, etc.. (Clarimax, Amoval, Trex, Recamicina)
26. Cáncer (Medrol)
27. Artritis reumatoide (Arava, Mobex, Talflex)
28. Hipertensión sanguínea (Betacar)
29. Disfunción eréctil (Lifter)
30. Reflujo gastroesofágico (Nexium)
31. Contracturas musculoesqueléticas, como torticolis, bruxismo, desgarros, esquinces, etc.. (Reflexan)
32. Colitis (Salofalk)
33. Cálculo (Ursofalk)
34. Hepatitis (Ursofalk)
35. Cuadro dispéptico asociado al stress (Aero-Itan)
36. Asma bronquial (Berodual, Combivent, Fesema, Flixotide, Herolan, Inflammide, Sinasmal)
37. Resfrío común (Frenaler)
38. Úlcera (Lomex)
39. EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Spiriva)
40. Síntomas post-menopausia (Tobe)

Fuente: The Clinic, 26 de Marzo de 2009

LOS ÁNGELES DE LA COLUSIÓN

Si la colusión tuviera nombre, este sería “Charlie”, y sus ángeles serían la senadora UDI Evelyn Matthei y el UDI Juan Enrique Lobos. Contra toda lógica, juicio social, respeto por la integridad humana e incluso por el mercado mismo, la dupla Lobos-Matthei ha sido abiertamente defensora de las farmafias, siendo hoy la protagonista de una de las volteretas más insólitas en cuanto a política económica en nuestro país.

Cuando CENABAST y Guido Girardi denunciaron por primera vez la colusión de las farmafias en el año 2008, la senadora Matthei (que vendría a ser como la Cameron Díaz de las farmafias) junto al diputado Juan Enrique Lobos calificaron en el sitio de la UDI Popular dichas denuncias como “una campaña de desprestigio” en contra de las tres cadenas, en un comunicado de prensa que versaba lo siguiente:

Queremos protestar contra la subsecretaria de Salud, la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) y también en contra del senador Girardi, por estar engañando al público mediante información absolutamente falsa.

Diputado Juan Lobos

Hoy, dicho comunicado de prensa ya fue removido de la página de la UDI, y la voltereta mediática de los parlamentarios Matthei y Lobos parecen más bien un ataque de alzheimer, pero (¡Gracias a Dios, nuevamente! Google tiene excelente memoria, y siempre estará ahí para recordarles  que en un momento defendieron a las farmafias coludidas, lo cual pueden ver en este respaldo del comunicado de prensa de la UDI sobre el tema el año pasado. Un año después de ello, Juan Lobos, presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, dice que “el daño que se le hace a la credibilidad del mercado farmacológico… es nefasto”. Me pregunto ¿No será nefasto también el daño auto-inferido por él a su credibilidad con tan ridícula voltereta?

Por otra parte, y con su ya tradicional estilo semi-demencial, la senadora Evelyn Matthei salió en Radio ADN diciendo “no sé si se coluden o no, porque no he hecho las investigaciones”. Entonces, ¿Cómo pudo siquiera plantear que las denuncias de CENABAST, la subsecretaría de salud y el senador Guido Girardi eran falsas si no había investigado el tema?

Aquí me despido y espero que les haya gustado “La Farmafia de Dios”, y que haya sido útil para comprender un poco más el trasfondo de la colusión de farmafias, y las múltiples aristas que deberían analizarse. Ahora, saquen ustedes sus propias conclusiones…

Un abrazo,

Fernando Arturo Subercaseaux

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

“El corazón, en consecuencia, es el comienzo de la vida; el sol del microcosmos, aun cuando el sol a su vez podría considerarse el corazón del mundo; para ello, el corazón, por cuya virtud y pulso se mueve la sangre, se perfecciona y se convierte en nutriente y se evita que se corrompa y coagule; es la divinidad de cada día, al desempeñar sus funciones, alimenta, cuida y estimula el cuerpo en su totalidad y es, por tanto, el fundamento de la vida, la fuente de todas las acciones”.

William Harcey (1628)

Se dice que un 10% de los pacientes que visitan nuestras clínicas tienen algún tipo de problema cardiaco, ¿será verdad?
¿Cuántos de vuestros perros de más de ocho años tienen tos o no toleran bien el ejercicio? Yo diría que son muchos, pero sé que muchas veces no acudís a nuestras consultas cuando observáis esas manifestaciones, achacándolas al envejecimiento.

Nunca he dedicado un artículo de El Mundo del Perro a hablar del corazón, y de los problemas que por la alteración de sus funciones vuestros perros pueden padecer. El músculo cardiaco es el responsable de llevar la sangre a todos los órganos y tejidos, y de conseguir que la circulación sea el soporte de todas y cada una de las funciones que dan vida a los organismos.

Lo que debéis saber es que, cada día es más frecuente que los veterinarios nos encontremos con perros afectados por alguna enfermedad cardiaca. La razón es obvia: vuestros compañeros viven cada día más, gracias a vuestro esfuerzo y atenciones.

No será fácil explicar el por qué en un momento determinado, el corazón de vuestras mascotas empezará a requerir la atención del veterinario, pero si estáis un poco pendientes de ellas, seréis capaces de detectar cuando ha llegado ese momento.

En mi experiencia clínica, las visitas rutinarias para desparasitaciones y vacunaciones, será el momento idóneo para que nosotros, haciendo una exhaustiva revisión, podamos darnos cuenta de que el corazón de vuestros perros necesita una particular atención.

Son muchas las ocasiones en que, por desgracia, achacamos a la vejez el deterioro de la capacidad cognoscitiva y funcional de vuestros perros, y que ante preguntas que nos planteáis, obtengáis siempre la misma respuesta: “es que el perro ya es muy viejo”. ¿Hasta que punto es esto cierto?

El corazón es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica, que funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Un poco más grande que un puño, está dividido en cuatro cavidades: dos superiores, llamadas aurículas, y dos inferiores, llamadas ventrículos. El paso de la sangre de unas cavidades a otras se produce a través de las válvulas cardiacas. El corazón impulsa la sangre mediante los movimientos de sístole y diástole.

* Sístole es una contracción que usa el corazón para expulsar la sangre, ya sea de una aurícula o de un ventrículo.

* Diástole es una relajación que usa el corazón para relajar los ventrículos o las aurículas y recibir la sangre.

Os podrá resultar sorprendente que un veterinario, con la simple aplicación del fonendoscopio sobre el lado derecho e izquierdo del tórax de vuestro perro os pueda decir: “tú perro tiene un problema cardiaco”.

A continuación vendrán las preguntas de rigor: ¿le encuentras más cansado? ¿Se mueve menos? ¿Hace algún ruido extraño? ¿Te da la impresión de que tiene algo clavado en la garganta y que quiere expulsar? ¿Vomita flemas con frecuencia?
Muchas veces, ante estas preguntas, nos diréis que sí. Quizás os pasaron inadvertidos algunos de estos síntomas, o bien no les distéis la importancia que tenían, ya que al principio se podrán presentar sólo de forma esporádica.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en que el bombeo de sangre se encuentra deteriorado. El corazón no puede impulsar la sangre a un ritmo adecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos. Se trata de una enfermedad progresiva que hará que la contracción y la relajación del miocardio no se produzcan adecuadamente, lo que derivará en una insuficiencia circulatoria.

Para mí, el signo clínico más frecuente en los perros afectados de enfermedad cardiaca es la tos, aunque previamente notaréis que está más cansado. Este signo clínico puede deberse a ICC izquierda, compresión del bronquio principal izquierdo sin ICC o enfermedades respiratorias concomitantes (colapso traqueal, bronquitis crónica). En muchas ocasiones habréis oído hablar de insuficiencia de corazón derecho o de corazón izquierdo. Llevaría mucho tiempo y espacio explicar en que se diferencian, así que, he decidido generalizar y sólo hablaré de insuficiencia cardiaca congestiva.

Existen varias clasificaciones para determinar el grado de insuficiencia cardiaca en los perros. En el presente artículo utilizaré la que se fundamenta en las limitaciones frente al esfuerzo de un paciente con esta dolencia. Los signos clínicos asociados a la insuficiencia cardiaca son básicamente síntomas de congestión y edema (edema pulmonar, ascitis, derrame pleural etc, ) y una disminución en el reparto de sangre a los tejidos y órganos, que podrá provocar crisis de debilidad, sincopes, peor tolerancia al ejercicio, fatiga, etc. A menudo, la disnea está ocasionada por edema pulmonar o derrame pleural, pero también puede aparecer antes de que los pacientes desarrollen una retención de líquidos grave. La disnea y la intolerancia al ejercicio pueden estar relacionadas con cambios en el músculo esquelético que se produce en la insuficiencia cardiaca. Los animales normales pueden estar disneicos durante el ejercicio físico de forma similar a lo que ocurre en los afectados por ICC. La principal diferencia entre un animal no entrenado adecuadamente pero normal y uno con ICC es la cantidad de ejercicio que necesita para presentar dificultad respiratoria y fatiga. La fatiga muscular es un importante factor determinante de la intolerancia al ejercicio y disnea (fatiga de los músculos respiratorios) en la ICC.

La presentación de una insuficiencia cardiaca debe ir acompañada de una enfermedad del corazón, aunque no todas las patologías cardiacas llegan a provocar una insuficiencia en este órgano.

Clase I: insuficiencia cardiaca leve

Se trata de un paciente con evidencia objetiva de una cardiopatía, pero no se observa sintomatología de una insuficiencia cardiaca. Es un estadio compensado. Por ejemplo, un perro con un problema de válvula mitral, presentará un soplo a la auscultación, pero no le notaremos ningún síntoma que nos haga pensar en una insuficiencia cardiaca congestiva. Es decir, no habrá edema pulmonar, ni ascitis, ni debilidad, ni adelgazamiento, ni cansancio, ni síncopes. El perro será capaz de tolerar cualquier tipo de ejercicio. Si hacemos una radiografía del corazón y pulmones de estos perros, lo más probable es que no veamos nada extraño. Tan sólo en casos contados podremos observar un ligero aumento de la aurícula izquierda. Si hacemos un electrocardiograma, tampoco detectaremos ninguna alteración.

Clase II: insuficiencia cardiaca moderada

Se trata de perros que llevan una vida más o menos normal pero empiezan a evidenciar signos clínicos de insuficiencia cardiaca cuando realizan un ejercicio intenso. Son animales que se encuentran en una fase previa o inicial de descompensación cardiaca. En esta fase se puede apreciar tos o disnea tras realizar un ejercicio intenso como consecuencia de un grado moderado de congestión pulmonar.
En las radiografías, veremos un aumento de tamaño del lado izquierdo del corazón que afectará tanto a la aurícula como al ventrículo de ese lado.
Los vasos sanguíneos pulmonares mostrarán un aumento de su diámetro. La tráquea mostrará un recorrido con menos ángulos.
Los electrocardiogramas mostraran alteraciones en algunas ondas y, a veces, de la frecuencia del ritmo cardiaco.

Clase III: insuficiencia cardiaca severa

Se trata de perros que ante un ejercicio leve o por la noche van a presentar signos de insuficiencia cardiaca clara. Existirá una descompensación y una clara disfunción cardiaca. Estos animales pueden estar asintomáticos en reposo.
Manifestarán tos seca, y disnea (dificultad respiratoria) por congestión pulmonar, y una mayor fatiga.
Radiograficamente el aumento del tamaño del corazón y de congestión de las vías respiratorias serán evidentes. La aurícula izquierda estará mucho más grande, y el músculo cardiaco aparecerá mucho más redondeado, debido al aumento de tamaño de los ventrículos. Veremos la imagen de un edema pulmonar, con aumento del diámetro de las venas pulmonares, y a veces, de la vena cava caudal. El hígado se verá aumentado de tamaño.
El electrocardiograma mostrará muchas irregularidades.

Clase IV: insuficiencia cardiaca grave

Se observarán signos clínicos muy relevantes, incluso cuando el perro está en reposo, como consecuencia de la grave descompensación cardiaca. Cualquier mínimo esfuerzo supondrá un agravamiento de la sintomatología y pondrá en peligro su vida. Habrá edema pulmonar con tos, disnea, ascitis, afectación de la pleura, aumento del tamaño del hígado y del bazo, junto a síncopes, debilidad, adelgazamiento, y pérdida de masa muscular.
En las radiografías, que deberán ser realizadas con máxima cautela, aparecerá un corazón muy aumentado de tamaño, con edema pulmonar, y efusiones en pleura y pericardio. El hígado y el bazo estarán muy aumentados y tamaño, y en muchas ocasiones la tráquea se verá comprimida por el corazón.
El electrocardiograma mostrará alteración de muchas ondas y complejos, y además marcará arritmias.

Lo primero que debéis saber es que a un perro con una cardiopatía no lo vamos a curar. Muchas veces, la mayoría, la enfermedad cardiaca deriva de una lesión o envejecimiento de las válvulas cardiacas, cuya “curación” pasaría por su recambio de las mismas. En otros casos, la única solución “curativa” sería el trasplante, y en otros cirugías muy complejas. ¿Conocéis en España y en el mundo muchos veterinarios capaces de llevar a cabo estas técnicas quirúrgicas?
Seamos pues realistas, y digamos que lo que vamos a tratar es una enfermedad crónica que algún día acabará con la vida de vuestro perro. Se trata por tanto de conseguir que esos amigos, vivan lo mejor posible, el mayor tiempo posible.

La gran arma química con la que contamos son los vasodilatadores, denominados IECA, que se ha demostrado que son capaces de prolongar la vida de los perros afectados de insuficiencia cardiaca congestiva. Debe quedar claro, aunque no siempre es así, que una vez que empiecen a ser utilizados, su uso será permanente. El corazón de vuestros perros lo agradecerá, aunque vosotros no seáis conscientes muchas veces de su beneficioso efecto.

En muchas ocasiones será necesario el uso de diuréticos. Será muy molesto tener al perro con excesivas ganas de orinar, tener que sacarle con mucha frecuencia a la calle, y tener que utilizar la fregona para recoger la orina del suelo de casa en algunas ocasiones. Será molesto, sí, pero asegurará un mayor tiempo de vida de vuestro perro. Los deberemos utilizar el menor tiempo posible y ajustar su administración a las horas en las que podamos facilitar la evacuación. Quiero decir que deberíamos procurar que la última toma del día no sobrepasara las ocho de la noche.

Los digitálicos serán de gran ayuda en el tratamiento, en especial cuando vuestro perro presente arritmias. Tienen el inconveniente de que pueden provocar cierta toxicidad, por lo que serán necesarios determinados análisis de sangre para evitar su presentación.

Debéis tener en cuenta que, en muchas ocasiones, y debido al problema cardiaco, se hará necesaria la utilización de broncodilatadores, mucolíticos y antibióticos, dadas las frecuentes complicaciones respiratorias que experimentarán los perros afectados de una cardiopatía.

Además, será conveniente el uso de dietas adecuadas para esta patología, a las que deberéis habituar a vuestro perro de forma paulatina. Los perros con buen apetito aceptarán sin problemas el cambio, y habrá que tener un poco de paciencia con los que son más “selectivos” a la hora de elegir su alimento.

Las pruebas a realizar para llegar a un correcto diagnóstico son varias y en ocasiones costosas. Las radiografías torácicas son muy importantes en los pacientes sospechosos de tener una ICC. Los cambios en el tamaño y forma del corazón pueden mostrar los efectos compensatorios cardíacos (cardiomegalia) y ser muy útiles para determinar la causa de ICC en los perros.

La electrocardiografía puede utilizarse para valorar el ritmo cardiaco, pero sólo aporta información indirecta sobre la función cardiovascular. Las arritmias por ejemplo pueden estar provocadas por causas no cardiacas. Por tanto, debemos decir que el electro aporta criterios no definitivos del diagnóstico, pero sigue siendo un método de diagnóstico, aunque un electrocardiograma normal no descarta la presencia de ICC o cardiopatía.

La ecocardiografía, la medición de presiones arteriales y el cateterismo cardiaco (que no se usa demasiado) pueden aportar importante información. Cada día se hace más interesante el uso de la ecocardiografía doppler en color.

Existen además marcadores bioquímicos que nos aportan importante información sobre la funcionalidad cardiaca, como son las troponinas cardiacas y los peptidos natriuréticos. Un análisis general con un hemograma completo y una bioquímica, nos proporcionará información adicional sumamente importante.

En resumen, la ICC es un estado en que el gasto cardiaco es inadecuado para mantener las necesidades de perfusión para el metabolismo tisular y la capacidad de ejercicio está limitada. Puede ser consecuencia de la incapacidad del corazón para enviar sangre correctamente (insuficiencia sistólica) o un llenado ventricular inadecuado (insuficiencia diastólica). La identificación correcta de la causa nos permitirán elegir el tratamiento más adecuado.

Sea cual sea el mecanismo, la ICC se asocia a un descenso de la presión arterial y a una activación de los mecanismos compensadores enfocados a restaurar la presión arterial normal. Estos mecanismos incluyen la activación de ciertas hormonas, y la retención renal de sodio y agua. La vasoconstricción, taquicardia, y retención de volumen son las respuestas iniciales de la circulación ante el descenso de la presión arterial. Una respuesta compensadora excesiva puede originar una compensación excesiva y los mecanismos compensatorios que en un principio son beneficiosos se tornarán en responsables de los signos clínicos.

Hasta aquí lo que os puedo contar sobre la ICC. Me he dejado en el tintero mucha información, pero creo que sería muy difícil de entender por los lectores. Tan sólo un último apunte: el tratamiento precoz de esta enfermedad, hará que vuestros perros vivan mucho más, ya que el deterioro del corazón será mucho más lento. Así pues, estad pendientes de la aparición de los síntomas que os he comentado, y aún en caso de duda, acudid al veterinario.

Artículo publicado en la revista El Mundo del Perro.

Do Terra:

A lenda do cinema americano, Elizabeth Taylor, 76 anos, está internada em estado grave e respira com a ajuda de aparelhos, segundo informações do jornal britânico Daily Mail.

Liz Taylor deu entrada no hospital no último dia 15, apresentando um quadro de pneumonia e insuficiência cardíaca.

Os filhos da atriz teriam sido avisados que ela corre risco de morte.

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Recuerdo que no hace mucho tuve que enfrentarme a una difícil decisión sobre la condición de una paciente. Esta era una abuela de 85 años pluripatológica (hipertensa, diabética, dislipémica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, etc) que llegó a la urgencia hipotensa, febril, polipneica, con insuficiencia respiratoria y un infiltrado en base del pulmón derecho. El diagnóstico de ingreso: shock septico de origen respiratorio. Ingresó a planta en muy mal estado general y la recibí en la planta estando de guardia. Clinicamente estaba peor que al ingreso y la analítica sólo confirmaba que el fin estaba cerca. Hablé con la familia y les dije lo que a todos se les dice en estas condiciones: que lamentablemente la condición del paciente era grave y que ibamos a darle todas las medidas de confort posibles. Un problema adicional es que las venas estaban tan colapsadas que no se le podía poner ninguna medicación, ni siquiera liquidos IV. Tuve que hablar con la familia sobre la necesidad de colocar una via central. El procedimiento fue difícil por lo colapsadas que estaban las venas y finalmente no se pudo más que colocar una via periférica en el cuello.

Al día siguiente la paciente fallecía. Muchos criticarian que el “encarnizamiento terapéutico” a pacientes terminales no tiene otro fin más que prolongar el proceso irreversible de la muerte. Si a nuestra paciente no le hubieramos intentado poner la via central de todas formas se hubiera muerto. Debo decir que muchos médicos optan por suspender todos los tratamientos y establecer cuidados paleativos por via subcutánea. Otros sin embargo prefieren luchar hasta el final y dar el beneficio de la duda, aunque el chance de sobrevida sea mínima…Unos salen y otros no. Si pudieramos predecir quienes tienen la opción de salir y quienes no…un don que todo médico quisiera tener y que la experiencia a veces nos da la razón de nuestras predicciones. Otras, la gran mayoria de veces, la vida  nos da sorpresa y pacientes por quienes nadie da más de un día salen adelante y sobreviven contra todos los pronósticos…que irónica es la vida

Una reflexión final: nuestra ciencia médica es imprecisa sobre la calidad de vida y la calidad de muerte (buen morir). Creo que no existe una única respuesta a la mejor decisión terapéutica en dichos casos y sólo se me viene a la cabeza que como médico residente tengo la responsabilidad con mis pacientes de darles lo mejor que hay y lo mejor que les puedo dar.

Carvedilol não é benéfico para crianças e adolescentes portadores de insuficiência cardíaca -
Naltrexona e intervenções comportamentais reduzem dependência do álcool -
Clopidogrel adicionado a aspirina não é melhor do que a aspirina isolada para os pacientes de alto risco
Observação é opção para pacientes com dor ciática por mais de 6 semanas -
BRA’s reduzem em PA em pacientes pré-hipertensos -
Warfarina é superior a terapia anti-plaquetária no tratamento para fibrilação atrial -
Aspirina com dipiridamol é melhor do que aspirina isolada na isquemia cerebral -
Folato previne AVC’s -
Versão cefálica externa é segura -
Orao de terceiros no previne complicaes cirrgicas -
Vitaminas C e E no previnem pr-eclmpsia -
Prednisolona efetiva para a sndrome da dor regional complexa no curto prazo -
Agentes progestgenos reduzem partos pr-termo -
Livro de auto-ajuda reduz consultas por intestino irritvel -

A insuficiência cardíaca é uma síndrome geralmente provocada por uma diminuição na capacidade de contracção dos ventrículos. No entanto, em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, os ventrículos não se contraem pouco, mas fazem-no de forma desordenada (dessincronizada). É fácil imaginar que se além de contrair-se pouco, contraem-se desincronizadamente, o rendimento da função cardíaca se empobrece ainda mais, piorando a insuficiência cardíaca. A terapia de ressincronização cardíaca pretende solucionar os problemas de dessincronização intra e interventricular mediante marca-passos que estimulam ambos os ventrículos, o direito e o esquerdo, (marca-passos biventriculares) para que ambos se contraiam de maneira simultânea, solucionando assim o problema. O marca-passo biventricular consegue, desta maneira, melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca.

Candidatos para receber esta terapia:

Os candidatos a receber esta terapia são os pacientes que padecem insuficiência cardíaca grave e que apresentam sinais de dessincronização intraventricular. Estes sinais podem-se suspeitar simplesmente mediante um simples electrocardiograma, face à presença de transtornos da condução intraventricular como o bloqueio do ramo esquerdo, e se confirmam mediante ecografia cardíaca.

Como implantar um marca-passo?

O procedimento do implante de um marca-passos biventricular é muito similar ao de um marca-passos convencional. Geralmente se realiza sob anestesia local durante quase todo o procedimento.

Durante o implante colocam-se, através da veia subclávia, um eléctrodo na aurícula direita e dois eléctrodos nos ventrículos: um convencional no ventrículo direito, e um especial no ventrículo esquerdo, ao que se acede através do sistema venoso cardíaco (seio coronário e seus ramos). Estes eléctrodos ficarão alojados permanentemente em sua localização definitiva, conectados ao marca-passo que a sua vez se implanta por baixo da pele na região infraclavicular direita.

Posso levar uma vida normal depois da implantação do marca-passos?

Os pacientes que levam um marca-passo biventricular podem fazer uma vida praticamente normal. Unicamente devem seguir revisões específicas cada três ou seis meses e seguir as regras que lhes serão comunicadas por seus médicos.

Prof. Doutor Carlo Bourbon Parma

O transplante cardíaco é a substituição do coração que apresenta uma miocardiopatia em fase terminal pelo coração de uma pessoa falecida.

A indicação se realiza em pacientes com insuficiência cardíaca terminal em que apresente essencialmente sinais de risco de morte súbita, ausência de resposta ao tratamento médico máximo ou a uma cirurgia convencional e com uma expectativa de vida inferior a um ano.

A maioria das indicações se realiza em pacientes com uma miocardiopatia dilatada ou com uma miocardiopatia isquémica (pacientes com doença coronária que sofreram um ou vários enfartes agudos de miocárdio extensos) com uma disfunção severa da contracção do ventrículo esquerdo.

Outras indicações menos frequentes e que representam menos do 15% dos transplantes realizados são a miocardiopatia secundárias a doenças valvulares cardíacas que produziram um dano irreversível no ventrículo esquerdo e algumas cardiopatias congénitas.

Todos os pacientes com uma miocardiopatia em fase terminal podem beneficiar com o transplante cardíaco?

A desproporção entre o número de pacientes com uma miocardiopatia severa sem resposta ao tratamento médico (11 milhões de pessoas no mundo) e o número de receptores potenciais, exige a realização do transplante cardíaco unicamente àqueles pacientes que não podem recorrer a outro tratamento médico ou cirúrgico. Assim, muitos pacientes com uma miocardiopatia isquémica podem recorrer à cirurgia de revascularização miocárdica convencional mediante “bypass” aorto- coronário ou pacientes com miocardiopatia e insuficiência secundária da válvula mitral podem beneficiar-se da correcção mediante uma anuloplastia mitral.

Ademais, não são todos os pacientes com uma insuficiência cardíaca terminal que podem beneficiar do transplante cardíaco pela presença de contra-indicações:

• Hipertensão arterial pulmonar: um ventrículo direito normal, inadaptado para vencer resistências vasculares pulmonares elevadas, fracassará se se utiliza como doadora. Nestes casos, está indicada a realização de um transplante em bloco do coração e os dois pulmões (transplante cardiopulmonar).

• Infecção: a presença de uma infecção conduzirá a um desenlace fatal se realiza o transplante por agravamento da infecção ao iniciar o tratamento imunossupressor.

• Neoplasia ou doença sistémica com curto prognóstico de vida. Um câncer com um período de remissão inferior a 5 anos se é considerado uma contra-indicação pela reactivação da doença, secundária ao tratamento imunossupressor. Este período é maior para o câncer de mama.

• Insuficiência renal severa: o agravamento da insuficiência renal depois do transplante com o tratamento imunossupressor pode indicar a realização de transplante renal, além do transplante cardíaco.

• Instabilidade psicossocial: as alterações psicopatológicas, um meio social instável e uma história de alcoolismo, drogra ou não cumprimento das ordens médicas vão correlacionar-se com uma reabilitação pós-operatória inadequada.

• A cada caso concreto, é necessária a compatibilidade a nível de grupo sanguíneo A B 0 entre o doador e receptor e a presença de um “cross match” negativo ao enfrentar os linfócitos do doador com soro do receptor.

O doador

O desenvolvimento clínico do transplante cardíaco que obriga a utilizar enxertos sem dano isquémico contribuiu a potenciar o interesse pelo conceito da morte baseada em critérios neurológicos.

Habitualmente, diagnostica-se pela cessação da actividade cardíaca, porque a ausência de irrigação sanguínea ao cérebro produz a sua morte. No entanto, em 1% das pessoas falecidas ocorre o caminho inverso, isto é, produz-se primeiro a morte cerebral por um traumatismo crânio-encefálico, uma hemorragia cerebral, etc., e secundariamente, ao cabo de umas horas ou de vários dias, produz-se a paragem cardíaca.

O doador é uma pessoa falecida seguindo critérios neurológicos que mantém a actividade respiratória conectada a um respirador por não ter atividade o centro respiratório e que durante as primeiras horas ou dias, até que sobrevem a paragem cardíaca, mantém a função dos outros órgãos e sistemas.

O número limitado de pacientes potenciais exige que todo o doador deva ser considerado multiorgânico para rins, coração, pulmões, fígado, pâncreas, córneas e ossos.

A rejeição aguda

Os estudos experimentais de transplante cardíaco demonstraram que no coração, igual que em outros órgãos sólidos, produz-se uma reacção imune do hóspede que, se não é controlada, produz a destruição do enxerto. A resposta imune e as possibilidades de rejeição são maiores durante os primeiros meses.

Podemos considerar a rejeição:

-         Hiperaguda: é uma complicação pouco frequente que condiciona o êxito do transplante do coração nos primeiros minutos ou horas depois do transplante.

-         Agudo: caracteriza-se por uma inflamação que, segundo o grau, pode produzir necroses miocárdicas. A maioria dos pacientes transplantados sofrem alguma rejeição aguda durante os primeiros meses, apesar do tratamento imunossupressor, mas 95% destas rejeições agudas, se são diagnosticados precocemente e tratadas adequadamente, resolvem-se sem sequelas.

-         Rejeição crónica, que afecta às artérias coronárias do coração e têm relação com a arteriopatia do enxerto.

-         Para prevenir a aparição de uma rejeição aguda, e que esta rejeição se possa controlar e curar, é necessário administrar um tratamento imunossupressor. A incorporação da Ciclosporina A, utilizada pela primeira vez no transplante cardíaco clínico em 1980, o desenvolvimento de novos agentes imunossupressores e a recuperação de outros fármacos que tinham caído em desuso, contribuíram para um amplo espectro de agentes imunossupressores, que permitem elaborar protocolos de imunossupressão individualizados para cada paciente.

Complicações:

-         Além dos episódios de rejeição aguda, habituais nos pacientes transplantados, principalmente durante os primeiros meses, mas que se são diagnosticados precocemente curam sem sequelas.

As complicações mais importantes são:

-         Infecção: as complicações infecciosas são a principal causa de mortalidade depois do transplante cardíaco. Por isso, é necessário manter um estreito equilíbrio entre tratamento imunossupressor e o risco de infecção, sendo preferível o desenvolvimento de episódios de rejeição não severos que possam incrementar o risco de uma infecção incontrolada.

-         Doença vascular do enxerto ou arteriopatia do enxerto. A diferença dos episódios de rejeição aguda, é uma patologia lentamente evolutiva, caracterizada por uma afectação coronária, cujas manifestações clínicas aparecem tardiamente.

-         Neoplasias: a utilização de fármacos imunossupressores condicionou a aparição de uma série de neoplasias nos pacientes transplantados. A sua incidência varia segundo a área geográfica que se considere, devido à elevada incidência de cânceres cutâneos em algumas zonas, consideradas de elevado risco. Excluído o câncer de pele, a incidência média é do 4 % dos pacientes transplantados, incidência 100 vezes maior que a esperada no resto da população com idade similar. Dentro destas neoplasias, depois do câncer de pele seguem em frequência os linfomas, que se desenvolvem em 2 % dos pacientes transplantados.

-         Toxicidade por fármaco: às complicações infecciosas e desenvolvimento de neoplasias relacionadas com o tratamento imunossupressor, é necessário adicionar a toxicidade produzida por estes fármacos. Assim, alguns destes fármacos podem produzir hipertensão arterial, insuficiência renal ou insuficiência hepática.

Resultados do transplante.

-         Os resultados do Registo do Transplante Cardíaco em Itália, com um total de 5345 transplantes realizados desde 1984 até 31 Dezembro 2005, mostram uma sobrevivência média de 65 % nos primeiros 5 anos e de 35% entre 5 -10 anos.

-         Não obstante, estes dados são globais e incluem todos os períodos de realização, os tipos de transplante e o seu risco, com os resultados para os casos habituais e desde os últimos anos são muito melhores. Neste sentido, os resultados das nossas clínicas durante os últimos 5 anos mostram uma sobrevivência ao ano de 90 % e em 5 -10 anos de 75 %. Assim, as estadias nas clínicas reduziram-se para 7-10 dias, com redução de custos e complicações pós-operatórias. Se tivermos em conta, que estes pacientes não tivessem sido transplantados, 90% tivesse falecido durante o primeiro ano, podemos assegurar com segurança que o transplante cardíaco é a terapêutica que maior diferença mostra entre tratamento cirúrgico e a evolução natural da doença.

- Os resultados devem avaliar-se não somente em termos de sobrevivência mas também de qualidade de vida. Para os sobreviventes, o transplante cardíaco atinge a meta afixada. Proporciona a possibilidade de incorporarem-se numa vida activa e normal de pacientes que, sem este tratamento, tinham uma expectativa de vida inferior a um ano, com uma incapacidade física completa. Podemos dizer sem revelação de nomes, dado que o objectivo destes textos não tem objectivo promocional, que tentamos em hospitais e clínica do nosso grupo que se estendem por 20 países ter os mesmos protocolos de actuação e ter os mesmos resultados em todas elas, tendo sido nomeado exactamente no dia de hoje 15.10.2007 uma “task force” para implementação de protocolos cirúrgicos em todas elas, bem como um grupo de pesquisa avançado em novas técnicas cirúrgicas e na inovação de novos equipamentos que possam ultrapassar entre 2010-2015 os resultados apresentados.

Prof. Doutor Carlo Bourbon Parma

O desfibrilador implantável é um dispositivo que permite o tratamento dos pacientes que padecem ou têm risco de padecer arritmias ventriculares graves.

Indicações:

As indicações do desfibrilador implantável estão em evolução. De maneira geral, indica-se a pacientes que padeceram algum episódio de paragem cardíaca devido a arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou bem a alguns subgrupos de pacientes que, ainda que nunca experimentaram estas arritmias, estão em risco de padecê-las. A maior parte dos pacientes que precisam um desfibrilador padeceram em alguma ocasião um episódio de insuficiência cardíaca.

Como actua um desfibrilador?

O desfibrilador actua controlando o ritmo cardíaco de maneira permanente. Quando detecta a presença de uma arritmia é capaz de aplicar diferentes modalidades de tratamento mediante impulsos eléctricos para suprimi-la. Dependendo da gravidade da arritmia o desfibrilador pode aplicar de maneira automática tratamentos mais suaves (estimulação anti-taquicardia) ou bem mais radicais (cardioversão mediante choque eléctrico), que ocasionalmente podem ser percebidos pelo paciente.

Como se coloca o desfibrilador?

O procedimento do implante geralmente se realiza sob anestesia local durante quase todo o procedimento excepto durante uns poucos minutos durante os quais se comprova o correcto funcionamento do aparelho, momento não se aplica uma sedação geral. Durante o implante colocam-se, através da veia subclávia, um ou vários eléctrodos no interior das cavidades cardíacas. Estes eléctrodos ficarão alojados permanentemente em sua localização definitiva, conectados ao desfibrilador que por sua vez se implanta por baixo da pele na região infraclavicular direita. A recuperação da intervenção é rápida e permite a alta hospitalar em dois ou três dias.

Quando se gastam as baterias, aproximadamente cada seis anos, é necessário substituir o desfibrilador.

Os pacientes que levam um desfibrilador implantável podem fazer uma vida praticamente normal. Unicamente devem seguir revisões específicas cada três ou seis meses e seguir tomar algumas precauções que lhes serão comunicadas por seus médicos.

Prof. Doutor Carlo Bourbon

Son muchos y variados, pero se pueden clasificar de la siguiente forma:

1. El incumplimiento terapéutico.

2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas.

Las Infecciones: Sobre todo las que cursan con fiebre, taquicardia, hipoxemia, etc.
Anemia
Hipertiroidismo
Embarazo
Excesos físicos: Dietéticos (sal, alcohol), ambientales (humedad y calor excesivos) y emocionales (estrés, disgustos, peleas).
3. Arritmias: Sobre todo la caída en fibrilación auricular.

4. Miocarditis

5. Endocarditis infecciosa

6. Mal control de la HTA

7. Infarto Agudo de Miocardio

8. Tromboembolismo pulmonar

9. Medicamentos e Interacciones Medicamentosas.

10. Reagudizaciones de otras enfermedades: EPOC, Insuficiencia Renal, Hepatopatía Crónica.

paso siempre son los síntomas clínicos:

1. La Disnea.
2. La Ortopnea.
3. La Disnea Paroxística Nocturna (DPN).
4. Fatiga y Debilidad.
5. Edemas.

Los signos y datos que se encuentran en la exploración son:

1. Crepitantes en la auscultación pulmonar.
2. Ingurgitación Yugular.
3. Auscultación de Tercer y Cuarto Tonos Cardíacos.
4. Pérdida de Peso tras el Tratamiento.
5. Hepatomegalia Congestiva.

Los síntomas y signos se agrupan en criterios para hacer el diagnóstico, siendo los más conocidos los de Framingham:

Mayores Menores
DPN Disnea de Esfuerzo
Crepitantes Edemas en Miembros Inferiores
EAP Derrame Pleural
Cardiomegalia Radiológica Hepatomegalia
Tercer Ruido Cardíaco Tos Nocturna
Ingurgitación Yugular Taquicardia > 120 lpm
Aumento de Presión Venosa
Reflujo Hepatoyugular Positivo
Pérdida de Peso de 4.5 kg tras Tratamiento

Son muchos y variados, pero se pueden clasificar de la siguiente forma:

1. El incumplimiento terapéutico.

2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas.

Las Infecciones: Sobre todo las que cursan con fiebre, taquicardia, hipoxemia, etc.
Anemia
Hipertiroidismo
Embarazo
Excesos físicos: Dietéticos (sal, alcohol), ambientales (humedad y calor excesivos) y emocionales (estrés, disgustos, peleas).
3. Arritmias: Sobre todo la caída en fibrilación auricular.

4. Miocarditis

5. Endocarditis infecciosa

6. Mal control de la HTA

7. Infarto Agudo de Miocardio

8. Tromboembolismo pulmonar

9. Medicamentos e Interacciones Medicamentosas.

10. Reagudizaciones de otras enfermedades: EPOC, Insuficiencia Renal, Hepatopatía Crónica.

paso siempre son los síntomas clínicos:

1. La Disnea.
2. La Ortopnea.
3. La Disnea Paroxística Nocturna (DPN).
4. Fatiga y Debilidad.
5. Edemas.

Los signos y datos que se encuentran en la exploración son:

1. Crepitantes en la auscultación pulmonar.
2. Ingurgitación Yugular.
3. Auscultación de Tercer y Cuarto Tonos Cardíacos.
4. Pérdida de Peso tras el Tratamiento.
5. Hepatomegalia Congestiva.

Los síntomas y signos se agrupan en criterios para hacer el diagnóstico, siendo los más conocidos los de Framingham:

Mayores Menores
DPN Disnea de Esfuerzo
Crepitantes Edemas en Miembros Inferiores
EAP Derrame Pleural
Cardiomegalia Radiológica Hepatomegalia
Tercer Ruido Cardíaco Tos Nocturna
Ingurgitación Yugular Taquicardia > 120 lpm
Aumento de Presión Venosa
Reflujo Hepatoyugular Positivo
Pérdida de Peso de 4.5 kg tras Tratamiento

La insuficiencia cardíaca (IC) es un conjunto de signos y síntomas que se producen por la incapacidad de los ventrículos del corazón de enviar la sangre necesaria para cubrir las necesidades metabólicas de los órganos.

Todo ésto se caracteriza por una intolerancia al ejercicio (disnea, fatiga) y una retención hidrosalina (edemas), secundarios a la disfunción del ventrículo izquierdo y a la activación de unos mecanismos neurohormonales que pretenden compensar la disfución del corazón, pero que, sin embargo, a largo plazo producen un mayor deterioro.

Insuficiencia Cardíaca Aguda
Es aquella en la que se presenta un cuadro de disnea por acumulo de líquido en los pulmones (Edema Agudo de Pulmón, EAP).

Insuficiencia Cardíaca Crónica
Se caracteriza por un cuadro lento y progresivo en el que se va deteriorando la función ventricular con episodios puntuales de desestabilización que se repiten, relacionados con factores desencadenantes (estrés, disgustos, peleas, etc) y que a veces requieren ingreso hospitalario.

Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica
Se presenta cuando falla la contracción del ventrículo izquierdo, es decir, su eyección.

Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Diastólica
Se presenta cuando falla la relajación del ventrículo izquierdo, es decir, su llenado.

Insuficiencia Cardíaca Latente
Es aquella en la cual no existen todavía síntomas ni signos de insuficiencia cardíaca pero ya existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Disfunción Ventricular Izquierda Asintomática)

Insuficiencia Cardíaca Izquierda
Es aquella en la que predominan los síntomas y/o signos derivados de la congestión venosa pulmonar (disnea, ortopnea, estertores o crepitantes en la auscultación pulmonar)

Insuficiencia Cardíaca Derecha
Es aquella en la que predominan síntomas y signos derivados de la congestión venosa sistémica (edemas en las piernas, hepatomegalia congestiva, ascitis, ingurgitación yugular)

La insuficiencia cardíaca (IC) es un conjunto de signos y síntomas que se producen por la incapacidad de los ventrículos del corazón de enviar la sangre necesaria para cubrir las necesidades metabólicas de los órganos.

Todo ésto se caracteriza por una intolerancia al ejercicio (disnea, fatiga) y una retención hidrosalina (edemas), secundarios a la disfunción del ventrículo izquierdo y a la activación de unos mecanismos neurohormonales que pretenden compensar la disfución del corazón, pero que, sin embargo, a largo plazo producen un mayor deterioro.

Insuficiencia Cardíaca Aguda
Es aquella en la que se presenta un cuadro de disnea por acumulo de líquido en los pulmones (Edema Agudo de Pulmón, EAP).

Insuficiencia Cardíaca Crónica
Se caracteriza por un cuadro lento y progresivo en el que se va deteriorando la función ventricular con episodios puntuales de desestabilización que se repiten, relacionados con factores desencadenantes (estrés, disgustos, peleas, etc) y que a veces requieren ingreso hospitalario.

Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica
Se presenta cuando falla la contracción del ventrículo izquierdo, es decir, su eyección.

Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Diastólica
Se presenta cuando falla la relajación del ventrículo izquierdo, es decir, su llenado.

Insuficiencia Cardíaca Latente
Es aquella en la cual no existen todavía síntomas ni signos de insuficiencia cardíaca pero ya existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Disfunción Ventricular Izquierda Asintomática)

Insuficiencia Cardíaca Izquierda
Es aquella en la que predominan los síntomas y/o signos derivados de la congestión venosa pulmonar (disnea, ortopnea, estertores o crepitantes en la auscultación pulmonar)

Insuficiencia Cardíaca Derecha
Es aquella en la que predominan síntomas y signos derivados de la congestión venosa sistémica (edemas en las piernas, hepatomegalia congestiva, ascitis, ingurgitación yugular)

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