Ou comment bien poser une prothèse de genou avec un minimum de traumatisme des tissus encore préservés ?

L’objectif de tout chirurgien est de diminuer la douleur et les pertes sanguines, d’accélérer la reprise des activités, et de diminuer le temps d’hospitalisation.

Sont donc à traiter différents points :

1. la qualité de l’exposition
2. l’adaptation des instrumentations de pose
3. la préservation des tissus environnants
4. le type de patients pouvant en bénéficier
5. les conséquences sur la technique chirurgicale

ABORD CHIRURGICAL DU GENOU USE ET ARQUE

Abord chirurgical du genou usé et arqué

0 = arthrotomie minimum

1 = inter tendineuse

2 = trans vastus

3 = sub vastus

4 = voie d’abord dite classique

5 = non représentée, la mienne inspirée de Ranawat (communication personnelles 1979)

Incision cutanée suffisante, et “courte” seulement si, si et si… LE POUR

Qualité de l’exposition

La plupart du temps il ne serait pas nécessaire d’ouvrir largement l’articulation en luxant la rotule et sectionnant l’appareil extenseur sur une longue incision.

A l’opposé, la technique MIS ne consisterait pas à opérer par un trou de serrure.

La longueur de l’incision cutanée ne sera pas le plus important même si c’est ce que l’opéré voit… après l’intervention…

Mais lorsqu’il est possible de mettre une prothèse par une petite incision pourquoi ne pas le faire?

Pour LASKIN de New York c’est  “the window positioning ”.

Pour visualiser le fémur, le genou est étendu de 0° à 45° de flexion.

Pour visualiser le plateau tibial le genou est fléchi à 90°.

Le genou ne serait pas fléchi au delà sauf au moment de positionner et fixer le plateau tibial définitif.

Cela serait capital pour ne pas faire de lésion d’étirement des tissus environnants.

Cette technique exigerait de l’adresse et une certaine habitude de la chirurgie du genou prothétique.

Il existerait donc une courbe d’apprentissage…

L’exemple type d’indication de cette technique serait le cas de la prothèse Uni Compartimentale (PUC) qui ne nécessiterait pas une grande incision cutanée, ni une grande exposition chirurgicale comme cela se fait, pour… être mal posée.

Une incision de 10 cm maximum permettrait dit-on,

1. de poser une PUC en toute sécurité,
2. de diminuer les pertes sanguines ( ?) et la douleur,
3. de raccourcir le temps de reprise des activités  et de séjour à l’hôpital…

Adaptation des instrumentations de pose

Il est possible d’opérer par MIS avec les instrumentations habituelles mais c’est relativement difficile sans risquer d’étirer les tissus, avce risque (majeur) de nécrose et douleurs post-opératoires.

La MIS serait facilitée par une instrumentation adaptée fournie par les fabricants.

De plus, l’adaptation des instruments classiques aux techniques dites de MIS aurait permis de faire des progrès quant à leur facilité d’utilisation et la précision des visées et des coupes osseuses pour une implantation fiable par un trou de serrure….

Ce serait particulièrement vrai pour la technique de pose des PUC.

La préservation des tissus environnants

La préservation de l’appareil extenseur  tendino-musculaire en n’incisant plus le tendon quadricipital faciliterait la récupération rapide de l’extension active.

La préservation du cul de sac synovial quadricipital éviterait la formation d’adhérences et faciliterait la mobilité en flexion post-opératoire.

Une incision limitée entrainerait moins de douleur et de perte sanguine ( ?).

En conséquence, la reprise des activités serait facilitée et le séjour hospitalier diminué.

La voie d’abord midvastus, décrite par Engh, est une modification de l’arthrotomie parapatellaire interne qui permet une excellente exposition du genou.

Les fibres du muscle vaste interne sont incisées dans le sens des fibres sur 3 cm, ce qui permettrait (aussi ?) de ne pas rompre la continuité de l’appareil extenseur à la différence de l’arthrotomie parapatellaire interne.

Quid de l’abord prépatellaire à la Ranawat ?

De nombreux chirurgiens ont publié de meilleurs résultats avec cette voie : à très court terme, sans différence à 6 mois….

Candidat

Mobile et mince, pour être « idéal » soit flexion d’au moins à 110°, et  I M C < 25…

Une rotule basse, un genou déjà opéré, une obésité morbide, et une masse musculaire importante rendraient difficile (imprudente) la petite incision, et exposeraient  à plus de complications post-opératoires que si l’on utilise une voie adaptée (« longue »).

Les conséquences sur la technique chirurgicale

Jusqu’à présent, il n’y aurait pas publications montrant une plus grande incidence de malposition ou de complications avec les voies MIS.

Les différentes étapes de la technique d’implantation de la prothèse (positionnement, ancrage) seraient parfaitement réalisables ainsi que tous les gestes complémentaires  (ablation des ostéophytes, libération ligamentaires et capsulaires, équilibrage ligamentaire, centrage rotulien).

Les patients opérés par mini-abord auraient une durée de séjour raccourcie, une moindre consommation d’antalgiques, et une reprise des activités plus rapide que ceux opérés avec les voies d’abord classiques : ce ne sont pas les mêmes candidats (voire plus haut).

Le temps opératoire serait le même lorsque le chirurgien a une pratique régulière.

On a pu considérer un temps qu’il y aurait une courbe d’apprentissage de 25 à 50 prothèses pour un chirurgien ayant une bonne habitude de la chirurgie prothétique du genou.

Il semble en 2009, que l’apprentissage soit plus long…

« Petite incision, petit chirurgien », dit l’adage… LE CONTRE

Qualité de l’exposition

Tandis que l’arthroscopie permettrait par une simple ponction une meilleure vision articulaire par l’introduction d’une optique, la mini-incision n’autoriserait pas une aussi bonne vision de l’articulation que par un abord adapté (ou large)…

La MIS conduirait à des complications telles qu’un mauvais positionnement des implants, un étirement des tissus capsulaires et cutanés, un mauvais ancrage des implants, une infection.

La longueur limitée de l’incision serait du marketing, mais chirurgie mini-invasive ne veut pas dire mini-chirurgie; l’acte opératoire serait identique quelle que soit la longueur de l’incision.

Il y aurait plus de risque d’étirements des tissus cutanés et capsulo-ligamentaires du fait de la limitation de l’ouverture.

Pourquoi traumatiser inutilement des tissus alors qu’un agrandissement de l’incision permet une exposition aisée et sans danger?

Adaptation des instrumentations de pose

L’utilisation d’instruments classiques se révèle très difficile car non adaptée à ces mini-abords.

Opérer à travers une petite incision fait courir plus de risque d’étirements des tissus cutanés et capsulo-ligamentaires, et de blessures des berges cutanées avec des scies oscillantes,  reamers, ou râpes.

Ces facteurs peuvent être la source de problèmes cicatriciels et d’infection.

Se pose surtout le problème de la qualité des gestes opératoires tels que les coupes osseuses, le positionnement des implants et leur ancrage.

Des instruments adaptés seraient nécessaires, guidés par ordinateur…

Mais la réduction de leur taille est porteuse d’imperfections: les broches de fixation des matériels de coupe sont plus rapprochées et  de ce fait risquent de  moins bien stabiliser les blocs de coupe osseuse entrainant une moindre précision dans la coupe, et donc un mauvais positionnement  final de l’implant.

La préservation des tissus environnants

Dans la voie transvastus (2), on ne peut pas exclure la possibilité d’un dommage potentiel des structures neuro-vasculaires, alors que la voie d’abord classique (4) transtendineuse quadricipitale est  avasculaire et sans danger.

Cette voie classique est avantageusement agrandie à volonté en fonction des difficultés rencontrées.

Dans la voie subvastus (3), le  risque est grand d’étirement des muscles et d’hématome pouvant aboutir à une irritation neuro-musculaire quadricipitale, du tendon rotulien et de la capsule avec des douleurs post-opératoires retardant le reprise des activités..

Ne pas éverser la rotule et préserver le cul de sac quadricipital est très possible avec une voie classique.

Candidats

Seraient à exclure ( !)

1. les sujets porteurs d’une rotule basse,
2. les obèses,
3. ceux ayant eu une chirurgie du genou antérieurement, et
4. ceux qui sont trop musclés…

Les conséquences sur la technique chirurgicale

Le temps opératoire serait plus long car le chirurgien procéde à de multiples vérifications et des manoeuvres plus fréquentes à chaque étape de la chirurgie.

L’équilibrage ligamentaire et l’ablation des ostéophytes peuvent être rendu difficiles et incomplet par une petite voie d’abord.

La mise en place des implants définitifs peut  être rendue difficile par une incision limitée.

Les risques de malposition de l’implant, de mauvais cimentage, et de laisser en place des fragments de ciment mobilisable secondairement sont déjà confirmés en pratique.

Mon point de vue (centaines de prothèses posées avec volontiers recul de 20 ans)

Lorsqu’on peut faire une intervention de prothèse de genou  non pas tant par une incision (cutanée) limitée, mais sans traumatiser les tissus non usés, pourquoi ne pas la réaliser?

Le but d’une opération étant d’assurer le meilleur résultat fonctionnel au plus long terme possible,   le chirurgien se devrait d’utiliser la meilleure technique limitant les traumatismes tissulaires, permettant une parfaite implantation et fixation de la prothèse, par une voie d’abord NON PAS la Plus Petite Possible, mais de longueur adaptée de manière à restaurer et ne pas léser plus la fonction du genou, soit voie la Plus Raisonnable Possible, comme d’hab …

La chirurgie dite mini-invasive est donc un but en soi et est forcément synonyme de perfection.

Tout chirurgien fait donc partie du club des “chirurgiens mini-invasifs”, comme monsieur Jourdain fait de la prose….

La chirurgie du genou, comme celle du canal carpien ou de l’anévrysme thoraco-abdominal ou du syndrome de Conn ne se résume pas à la longueur de l’incision.

Voie d’abord classique et collaboration anesthésique et analgésique éclairée, et programme de reprise des activités sans violence mais suivi de près, permettraient d’observer le même résultat  fonctionnel après voie d’abord classique ou  mini voie d’abord, quand elle est raisonnable, pour peu que les temps « cachés » musculaires et ligamentaires soient « doux » (aides, écarteurs, garrot ?)….

Le chirurgien digne de ce nom ne change pas ses techniques qui marchent pour le « mini » en sacrifiant à la “mode” (relire La Bruyère sur les modes) et au marketing débiles.

Le  résultat de prothèse articulaire (à long terme) est du à plusieurs facteurs :

1. sélection et préparation pré-opératoire du patient et de l’équipe de soins

2. technique opératoire atraumatique (par définition : garrot, durée, écarteurs)

3. anesthésie éclairée pragmatique (rare : jeunes confrères très « protocoleux » et dogmatiques faute de recul)

4. prise en charge de la douleur, non protocoleuse, sans opiaçomanie (mode déjà désuète) excessive (caca, pipi ?)

6. le chirurgien et son équipe  avec leur savoir et leur pratique.

- leur technicité et leur habitude (« volume ») de la chirurgie du genou

- leur entrainement à poser des prothèses

- leur formation continue

Tous ces facteurs influencent le choix technique et le résultat final.

Abord uni dit classique médial

Abord limité pour pose d'uni médiale

PUCI posée ailleurs...

Voie d’abord Standard  ou   mini incision pour une prothèse Uni

Abord habituelle "classique" de pose de PTG...

Abord "limité" pour PTG : noter les écarteurs (contusions ?)

Voie d’abord Standard  ou mini incision pour prothèse totale

BIBLIOGRAPHIE

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Une nouvelle étude new-yorkaise, publiée dans “The Journal Of Pediatric Medicine” a choqué en déclarant que près de 98 pour cent des nourrissons souffriraient de troubles bipolaires.
“La majorité des sujets, indépendamment de leur taille, de leur sexe ou de leur race, sont exposés à des changements d’humeur brutaux, alternant pleurs et rires d’une minute à l’autre”, a déclaré Dr Steven Gregory, l’auteur de l’‘étude, aux journalistes. “En outre, nous avons constaté que la plupart des bébés présentaient tous les symptômes classiques de la maniaco-depression;  ils ont des problèmes de concentration pendant la journée et ont souvent du mal à dormir la nuit…”. Dr Steven a ajouté que près de 100 pour cent des enfants semblent souffrir d’une mauvaise motricité et d’un retard du langage associés à la maladie de Parkinson.

Source: The Onion

Version  anglaise disponible dans “posts in english”

D’après cette étude, remarquez-vous que, nous, les maniaco-dépressifs et surtout les “borderline”, avons la même sensibilité et les mêmes réactions qu’un nourrison?
Merci de me laisser vos commentaires et vos réactions.

Rappelez-vous mes tout débuts … et mes cent premiers jours, ici
Ah! oui, j’étais bien peu de choses…
Mais tout de même, je savais soulever ma tête, et quand j’étais en forme je pouvais la tenir droite : très tôt j’ai su sourire, “aux anges” quand j’étais dilaté de bon lait et de bien-être. Mais Maman était toute heureuse, très vite, elle a bien vu que c’était elle que je fixais , que je suivais du regard, que c’était elle qui déclenchait les plus belle risettes, que sa voix, l’odeur de son cou calmait mes pleurs mieux parfois que téton ou biberon – que je ratais quelquefois, ce qui n’arrrangeait pas mon impatience… Les voix et les bruits familiers m’apaisaient mais je n’aimais pas tout ce qui était fort en décibels et inconnu.
Côté réflexes primaires j’ai fait dans ces trois premiers mois de grands progrès avec ma menotte qui est capable de se resserrer – involontairement – comme un petit piège à objets, 4 doigts contre paume. Mais avec mes risettes, ce qui plaisait le plus à Maman c’était mes premiers “gazouillis”, ces petits bruits d’amour auxquelles elle savait si bien me répondre par de belles vocalises en “mamanais”: “aaaa beu, beu, reu… gue…mais il me parle mon petit père! aaaaaaaa…”

De 3 à 6 mois : le petit bolide met le turbo des progrès
Admirez un peu! je coordonne de mieux en mieux mes deux outils essentiels, l’œil et la main et je repère bien les beaux joujoux, le hochet rouge qui en plus fait un si joli bruit. Et ça n’a l’air de rien, mais je l’attrape volontairement et quand on me tend quelque chose d’intéressant, de beau, de coloré, de brillant, moi aussi, je tends la main… Mais s’il disparaît, je ne le cherche pas. Et on croyait dur comme fer jusqu’à il y a quelques années que c’était parce que je ne maîtrisais pas pas encore ce que les savants appellent le schème de l’objet permanent. On pensait que mon petit cerveau débutant et inexpérimenté n’avait pas encore compris que les objets existent et demeurent, qu’ils ne se volatilisent pas comme ça sans raison – sans causalité – qu’ils n’apparaissent pas soudain comme au sortir du chapeau d’un magicien. Eh bien, on verra bientôt que dès les premiers mois, je sais, j’ai compris que le monde n’est pas que fantaisie, que la pensée magique a ses limites (sans doute celles de l’imaginaire, du rêve, des symboles… qui seront les merveilleux outils de mes fantastiques progrès à venir).
Pour l’instant, je n’ai que quelques mois et je sais que le hochet est toujours là, quelque part dans le fouillis du berceau, il existe aussi dans ma mémoire par toutes les belles et bonnes sensations qu’il m’a procurées, mon brave cerveau a bien travaillé, il a gravé, enregistré dans quelques sillons, dans quelques circuits – toujours remaniables -, toutes ces déjà si nombreuses expériences, et je sais que ce hochet a quelque chose de permanent, comme les yeux de maman, comme sa voix et son odeur.
Si je ne tente pas de “chercher” l’objet soudain disparu, ce n’est pas que je n’y crois plus – je ne suis pas un petit Saint-Sébastien qui ne croirait qu’en ce qu’il verrait – c’est que je ne peux pas encore l’attraper, chercher, fouiller, retourner : ma main, mon bras, (toute ma motricité) sont en retard sur sur mon cerveau, car je le vois, dans ma tête.
J’ai jusqu’à 10-12 mois pour vous prouver par mes gestes que je sais, et vous verrez que des chercheurs ont bidouillé de formidables expériences qui prouvent à coup sûr que tout petit, déjà, je m’attends à voir réapparaître un beau joujou que j’ai vu avancer puis disparaître derrière un écran : ma mine déconfite prouve ma déception de ne pas le revoir là où il devrait réapparaître et que je n’aime pas ces “blagues” inquiétantes d’un réel qui ne tient pas ses promesses…

Je n’en suis pas encore à examiner méthodiquement tout ce que je saisis : ma main est encore bien maladroite et mes doigts n’ont pas appris à tourner, retourner délicatement. Par contre, il y a un itinéraire parfaitement balisé, celui qui va de l’objet saisi – peu importe comment – à la bouche: je suce, suçote, mordille et salive tant et plus. À cet âge, j’apprends beaucoup par la bouche, l’œil n’a même pas à guider, je suis comme un petit aveugle qui tâtonnerait pour “apprécier” les qualités des choses. Mais attendez que mon déliement digital s’affine et vous verrez le virtuose!… et comme l’œil observe bien et volontairement, et comme à l’évidence, le cerveau note, mémorise, pour bientôt inventer des variations…
Je fais aussi de sacrés progrès en tonicité musculaire: je tiens bien droite ma tête et je peux rester un moment assis (mais il faut encore me tenir le dos). Je deviens curieux, déjà je veux me soulever, voir mieux, plus loin: À plat ventre, je joue – un peu – au petit Sphinx, mais je fatigue vite, plus vite encore quand je suis sur le dos et que j’essaie – mais oui! – de me soulever, je redresse la tête, j’arrive à décoller les épaules, souvent avec une belle grimace d’effort, je voudrais tant qu’on me prenne…
Déjà, j’aime le jeu : la preuve, je ris, aux éclats, mes gazouillis deviennent des cris de joie. J’aime ces “blagues”-là parce que je les connais, je les aime et je les espère, je ne m’en lasse pas alors qu’une disparition illogique me met mal à l’aise.

Autre malaise, bien douloureux et nocif pour moi, quand je sens – mais oui ça passe – que Maman n’est pas en forme, qu’elle n’a pas le moral. Rien de plus contagieux que ces moments de dépression, et alors, comme elle, je n’ai plus le goût à grand chose et je ne fais guère de progrès. Simplement pour vous rappeler que pour être heureux et performant, il me faut sentir la quiétude, l’équilibre de Maman, en tout cas que ces temps de tristesse ne deviennent ni coutumiers no trop durables.

Nous reparlerons bientôt de cet indispensable minimum vital de sécuriité et affective et matérielle indispensable à l’épanouissement du tout petit et de sa maman.

Dans les premiers articles, je vous ai exprimé ma passion pour ce thème de la petite enfance de 0 à 3 ans, j’y ai mêlé théorie et convictions personnelles basées sur une longue expérience.

Nous savons maintenant que les outils de compréhension du futur écolier, puis de l’étudiant, de l’adulte, cela se forge et s’affine tout au long de la vie, mais que cela commence dès le jour de la naissance et, nous le verrons longuement, pendant la grossesse.

Nous savons que les progrès de ce petit bout qui n’a l’air de rien, tout démuni et dépendant qu’il est, sont fulgurants au début : L’école qui accueille un petit ignorant scolaire reçoit en fait un savant potentiel, fort déjà d’un outillage exceptionnel (et le cousin primate est définitivement distancé), fort aussi de sa motivation, de son désir de conquêtes.

Et ce bagage de compétences, d’aptitudes et d’attitudes, c’est la famille, souvent seule, trop seule, qui l’en a équipé.

Maintenant, nous allons ensemble essayer de passer à la pratique :

Comment aider un tout petit, ses parents, sa famille, la société ?

Ne nous croyons pas incompétents:

Par exemple, les parents ne sont pas des linguistes, et pourtant une mère aimante encourage toujours son tout petit à gazouiller, à faire ses areu, agueu, ba ba ba, ga ga ga, papapa… Elle se moque bien des imprécisions de l’articulation et de toute la phonétique. Elle parle à son petit bout une langue (qu’il faudrait enregistrer, filmer, en fait, puisqu’elle est riche aussi d’une infinité de mimiques) et que certains ont appelé le « mamanais » (une sorte de javanais…). L’essentiel de ce qu’il y a à comprendre dans ces dialogues passe parfaitement. Maman saisit très bien ce que Bébé lui « dit » et Bébé ne rate pas une miette du « discours » de maman : je t’aime, moi aussi, nous sommes un lingot d’amour en fusion. Fusion, effusions, confusion, il va bientôt falloir, dans quelques semaines commencer à sortir de cet amour fusionnel, afin que bébé débute son autonomie, que maman délaisse moins papa et les aîné(e)s…

Donc n’ayons pas peur, le miracle du progrès est facile : la potion magique, les sels du bain magique qui agissent à tous coups ce sont amour, affection, quiétude. Nous savons cela, surtout si nous sommes parents, grand-parents. Nous savons, nous avons su. Il suffit de vouloir et d’y croire même si ça n’a rien de spectaculaire, comme toute action qui se veut préventive (le pompier est toujours plus populaire que le vendeur d’extincteurs).

Donc, au travail, ensemble.

Partageons nos expériences, évoquons nos souvenirs, tout ce qui a « marché ». Le critère ? ça plaît à bébé, il ne s’en lasse pas, il tire tout le plaisir possible de quelque chose de nouveau, et presque toujours, la nouveauté, il adoooore ! à condition que ce soit à sa portée: sensation ( contact, son, goût, vue…), activité…

« Le métier de l’enfant c’est le jeu » (Pauline Kergomard, inspectrice générale des écoles maternelles)

Le jeu, c’est le contraire de l’inertie. S’il y a du jeu dans un assemblage, ça remue, ça peut bouger. Le nouveau-né ne cesse de se mouvoir, de bouger, de faire jouer ses articulations (celles qu’il peut). Le jeu, c’est l’activité, c’est la vie

Au début donc, bébé va jouer de son regard, même s’il est bien imparfait. Il va faire jouer ses bras, ses jambes : une infinité de sensations dont va jouer son cerveau. Souvent son corps joue tout seul, et parfois mal (coliques, douleurs).

Il va faire jouer ses poumons et faire jouer son souffle sur ses cordes vocales, premiers cris, et dès qu’il y a maîtrise du souffle et des sensations / perceptions qui en résultent, premiers sons quasi voulus, presque intentionnels, en remerciement pourrait-on dire de la qualité de la relation.

Comprenons bien : Pour « saisir » le monde, comment ça marche, il faut le tâter, tâtonner, faire bouger les uns par rapport aux autres les quelques éléments à sa portée. Bébé doit mettre en relation les choses, il doit expérimenter.

Bébé futur savant est toujours dans son labo, dans son atelier, il ne se lasse pas de bricoler avec ce vaste meccano dont les pièces ne sont pas que des objets. Le résultat n’est pas au début quelque chose de concret, de tangible, de photographiable, comme une tour de 3 cubes. Maman, papa, vous, un frère, le chat, voilà des « pièces » des tout premiers assemblages, perçues et « analysées » – ce sera le « jeu » des neurones (il y en a tout de même déjà 100 milliards dans cette petite grosse tête, elles vont générer des sensations diverses.

Le bébé, le tout petit ne cesse de jouer, il joue de ses savoir faire, il fait jouer ses « outils » (main, puis doigts aidés du regard). Peu à peu, il prend plaisir à certaines séries, certains enchaînements d’actions-sensation, et il les répète jusqu’à épuisement de tout le suc de plaisir possible : c’est ça au tout début, l’intelligence sensori-motrice, des petites combinaisons action / sensation-observation du résultat. Les spécialistes appellent cela des schèmes sensori-moteurs, nous on pourra dire qu’un schème c’est un petit scénario qu’il se répète jusqu’à satiété (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’il découvre (souvent par hasard) une amélioration, une variante… Et vous verrez qu’on va finir par un beau et grand film qui sera primé aux oscars – par maman à coup sûr.

Ah ! certes au début, le metteur en scène n’est vraiment qu’un grand débutant : des séries de « gestes » qui tiennent plus de la décharge motrice involontaire, de la secousse nerveuse que de l’intention. Mais un jour il agrippe quelque chose, coin de drap, de doudou, et il secoue, il remue, surtout si en plus, merveille, ça fait du bruit, et parfois même de la musique.

Comprenons bien que nous, qui l’entourons, nous sommes des partenaires, souvent inconscients, involontaires de ces « jeux ». Mais nous pouvons aussi, intentionnellement être acteurs / partenaires de ces échanges sensorimoteurs. Ainsi ma motricité d’adulte qui caresse, qui fait des mimiques, qui émet des sons en « bêtifiant, qui prend, qui berce… peut engendrer des flots de sensations auxquelles il prendra goût, qu’il souhaitera voir se répéter.

Donc, si vous le voulez bien, nous allons faire une sorte de collection de tout ce que chacun de nous a senti comme efficace, positif, constructif pour un tout petit. Critères absolus : l’intérêt, l’attention, le plaisir, le désir que ça recommence, le progrès engendré – pas toujours évident.

En pratique, avant que le blog soit équipé d’un système de forum, faites partager vos expériences en ajoutant au bas de ce billet un « commentaire ».

Exemple :

Pierre (0;7) il est assis dans son transat, il enlève la serviette que j’ai mise sur son doudou. C’est la première fois qu’il le fait si bien exprès…