En ny metaanalys som undersöker psykodynamisk korttidsterapi (STPP) för behandling av depression är under tryckning i Clinical Psychology Review. I metaanalysen ingick totalt 23 studier (1365 individer). Jämfört med kontrollgrupper fann man att STPP var signifikant mer effektiv (d=0.69) efter behandlingen. Förändring i depressionsnivå före och efter behandlingen var stor (d=1.34) och höll i sig ett år efter behandlingen.

Jämfört med andra behandlingar fann man en liten men signifikant skillnad som indikerade att andra behandlingar var mer effektiva direkt efter behandlingen. Vid tre och tolv månaders uppföljning fann man dock att dessa skillnader inte höll i sig.

Stödjande och expressiva modaliteter av STPP visade sig vara likvärdiga (d=1.36 och d=1.30 respektive).

Det finns många siffror och analyser att gotta ner sig i i denna studie och den lär säkert bli föremål för diskussion. Inte dessto mindre är den ännu ett tillägg till evidensbasen för psykodynamisk korttidsterapi för depression.

Referens:

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F. och Dekker, J.J.M. (in press). The efficasy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review.

Som Psykologtidningen tar upp i senaste numret (9/09) har en mängd remissvar kommit in till Socialstyrelsen angående de prelliminära Nationella Riktlinjer för behandling av depression och ångest.

Gunnar Bohman, Univ.lektor, leg psykolog, leg. psykoterapuet, Stockholms universitet, med kollegor har som expertgrupp utformat en gedigen skrivelse där man går igenom evidensparadigmets utveckling och evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi. Syftet är att komplettera Socialstyrelsens Riktlinjer och det vetenskapliga underlaget för det.

Varför behövs det en sådan komplettering? kan man undra. Bohman och kollegor menar att det bland Socialstyrelsens expergrupp på 27 personer endast finns 3 legitimerade psykoterapeuter, varav alla har kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. Belysningen av det psykodynamiska kunskapsområdet i Riktlinjerna har naturligtvis blivit därefter.

Denna grupp med Gunnar Bohman i spetsen kommer fram till följande efter sin genomgång: 

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att psykodynamisk terapi, utifrån senare års studier och nämnda metastudier, väl uppfyller kraven på empiriskt validerad och evidensbaserad behandling. Aktuell empirisk forskning har också visat att psykodynamisk terapi har varaktig effekt vid olika psykiatriska diagnoser. Behandlingsmetodens inriktning på förändring av patienters specifika strategier och förhållningssätt, bakom olika (ofta flera) former av svårigheter och symtom utgör en påtaglig styrka i klinisk praxis.

Ok, men vad har man för grund i att påstå det? Läs hela rapporten här!

Även Göran Rosenberg har skrivit en kommentar till evidensparadigmet i en kolumn i DN den 24 juli.

Läkaren Lars H Gustavsson refererar till denna på sin blog och ansluter sig också till skaran som vill kommentera nuvarande inriktning inom sjukvården.

Få studier har gjorts för att utvärdera effekten av Psykodynamisk korttidsterapi (PDKT) vid generaliserat ångestsyndrom (GAD). En rykande färsk forskningsartikel publicerad i American journal of Psychiatry visar på goda resultat för både PDKT och Kognitiv beteendeterapi (KBT) mot GAD. 

Leichsenring, Salzer, Jaeger, mfl. har genomfört en rct på 57 patienter som randomiserats till någon av behandlingarna. Data från terapins avslutning och vid 6 månaders uppföljning har använts vid analyserna.

Resultaten visar på signifikanta, stora och stabila förbättringar i båda behandlingsgrupperna. I de primära utfallsmåtten fanns inga signifikanta skillnader mellan terapigrupperna. I sekundära utfallsmått kunde man dock se en fördel för KBT. Författarna drar slutsatsen att både PDKT och KBT är välgörande för patienter med generaliserat ångestsyndrom.

Referens:

Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Lewke, F., Rüger, U., Winkelbach, C., Leibing, E. (2009). Short-term Psychodynamic psychotherapy and Cognitive-Behavioral therapy in Generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. American j Psychiatry: july (Epub ahead of print).

I februari 2007 kom något så ovanligt som en randomiserad kontrollerad studie (RCT) med en manualiserad psykodynamisk behandling. Det var Milrod, Leon, Busch, Rudden, med kolleger som jämförde panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP) med tillämpad avslappning (TA) i en studie med 49 vuxna individer (18-55 år) med paniksyndrom, med eller utan agorafobi. Resultaten visade att de som fått PFPP fick större reduktion i symtom, var i högre grad benägna att svara på behandlingen och hade bättre psykosocialt fungerande efter behandlingen. Studien är den den första i sitt slag där en manualbaserad psykodynamisk behandling undersöks experimentellt i ett sampel med paniksyndrom.

Senare under 2007, i juni, presenterade Milrod och forskargruppen kring henne ytterligare analyser av materialet och man undersökte då om förekomst av personlighetsstörning modererar effekten av PFPP. Av de ursprungliga 49 deltagarna bedömdes ungefär hälften uppfylla kriterier för någon personlighetsstörningsdiagnos och av dessa befanns 4 av 5 ha en diagnos inom kluster C (fobisk-, osjälvständig- och tvångsmässig personlighetsstörning). Det visade sig att förekomst av kluster C diagnos modererade effekten av PFPP på så sätt att dessa individer förbättrades mer i PFPP än de som inte hade någon kluster C komorbiditet.

I mars innevarande år presenterade Klass, Milrod, Leon, Kay, med kolleger ytterligare en studie på materialet. Denna var av mer undersökande karaktär och studerade om interpersonella förluster inom sex veckor före insjuknande i panikstörning modererade effekten av PFPP och TA. Tre fjärdedelar av deltagarna rapporterade sådana händelser och resultaten visade rakt emot hypotesen att interpersonella förluster inte modererade utfallet av PFPP-behandlingen. Däremot fann man, intressant nog, att interpersonella förluster modererade effekten av TA. De som hade upplevt interpersonella förluster kort tid innan behandlingen förbättrades mer i TA – en behandling som inte fokuserar på detta tema.

Som förespråkare för ett multiperspektiv inom psykiatrin tycker jag att det är särskilt intressant med välgjorda experimentella studier där man undersöker moderatorer. Även om underlaget är något magert i detta fall (49 deltagare) var det tydligt att PFPP fungerade bättre än TA betraktat ur ett grupperspektiv. Men det fanns också olika dimensioner av information i materialet som förtydligade och nyanserade det resultatet. Individperspektivet visade att både förekomst av personlighetsstörning och interpersonella förluster inverkade på behandlingsprocessen. Kunskap både om grupp- och individperspektivet behövs verkligen om vi skall kunna göra kvalificerade bedömningar om vilken terapi som passar bäst och i vilket läge.

Manualen för PFPP finns sedan tidigare på engelska men finns nu även på svenska, översatt av Madis Kajandi. För oss som arbetar med barn- och ungdomar finns även en bok som behandlar det av Milrod, Busch och Shapiro.

Referenser:

Milrod B, Leon AC, Busch F, et al. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry. 164: 265-272.

Milrod B, Leon AC, Barber JP, et al. (2007). Do comorbid personality disorders moderate panic-focused psychotherapy? An exploratory examination of the APA Practice Guideline. J Clin Psychiatry. 68:885-891.

Klass, E. T., Milrod, B. L., Leon, A. C., Kay, S. J., Schwalberg, M., Li, C., Markowitz, J. C. (2009). Does interpersonal loss preceding panic disorder onset moderate respons to psychotherapy? An exploratory study. J Clin Psychiatry. 70 (3): 406-411.

Milrod, B. L., Busch, F., Cooper, A. och Shapiro, T. (2008). Psykodynamisk behandling vid panikstörning. Lund: Studentlitteratur.

Milrod, B. L., Busch, F. N. och Shapiro, T. (2004). Psychodynamic approaches to the adolescent with panic disorder. Malabar, Florida: Krieger Publishing Company.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Staten har utformat en överenskommelse för att de största sjukskrivningsgrupperna skall få ökad tillgång till behandling och rehabilitering. I korthet innebär överenskommelsen följande :

• Patienter som har smärta i rygg, nacke och axlar eller lättare/medelsvåra depressioner, olika typer av ångest och stress står för över hälften av sjukskrivningarna och skall få medicinsk behandling och rehabilitering efter att hälso- och sjukvården gjort en medicinsk bedömning och utredning.
• Regeringsbeslut på överenskommelsen är taget den 18 december 2008.
• 560 miljoner kommer att ges för  2009 och 960 miljoner för  2010. Totalt ca 1,5 miljader.
• De stora diagnosgrupperna icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke, samt lindrig eller medelsvår ångest och depression omfattas.
• Kognitiv beteendeterapi skall erbjudas för patienter med lättare/medelsvåra depressioner och ångest. För smärta i axlar nacke och rygg ska multimodal rehabilitering erbjudas, efter att hälso- och vården gjort en medicinsk bedömning och utredning.
• Ersättning utgår endast för KBT och Multimodal rehabilitering.

• För att få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av:

1. leg. psykolog med KBT inriktning

2. leg. psykolog med annan inriktning men som använder KBT metoder eller IPT

3. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning

4. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare med påbyggnadsutbildning i KBT med en omfattning av minst 7.5 högskolepoäng eller psykolog under utbildning. Dessa behandlare ska ha kontinuerlig handledning, minst 2 gånger/månad, av handledarkompetent psykolog och eller utbildad handledare i KBT Behandlingsmetoder ska vara uppföljningsbara.

Det finns en del saker som är viktiga att kommentera angående denna garanti. Det första är naturligtvis att psykologisk behandling får en alltmer framskjuten plats inom dagens hälso- och sjukvård i Sverige. Det är glädjande. Befattningshavare har som det tycks förstått potentialen i psykologisk behandling och att det är viktigt att utnyttja detta.

Det andra som jag noterar är att man fäster väldigt stor vikt vid typ av metod för den psykologiska behandlingen. Som jag tidigare har kommenterat här på sidan tycks fortfarande Dodo-bird hypotesen vara den mest troliga när det gäller skillnader i effekt mellan olika terapiformer, framför allt när det gäller behandling för depression. Dvs. “All have won and all shall have prices”. Problemet tycks inte vara vilka terapimetoder som ger någon sorts garanterad effekt, utan handlar snarare om att få folk att komma till terapin och att genomföra den. Att SKL och Staten på detta sätt gynnar framför allt KBT som förstahandsval vid depression och ångest måste ses som ett ställningstagande för evidensparadigmet. När rehabiliteringsgarantin är utformad på detta sätt funderar jag på vad som händer med de patienter där inte KBT passar som metod. Det är något kommunistiskt planekonomiskt över hela upplägget. Det finns ett alternativ, en standardiserad produkt som får ta och passa samhällets medborgare hur deras behov och möjligheter att tillvarata produkten än ser ut.

Att det handlar om att sätta stor tilltro till metoden blir särskilt tydligt när det kommer till vilka som skall utföra behandlingen. En snabbkurs i KBT är tillräckligt för att behandlingen skall omfattas av rehabiliteringsgarantin. Detta har Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin kommenterat i en debattartikel i Dagens Samhälle som orimligt och patientosäkert. Visserligen påpekar överenskommelsen att detta skall fasas ut, men som den nu ser ut blir KBT till det nya serumet som kan delas ut av i princip vem som helst – huvudsaken är att metoden har ingredienser som är evidensbaserade (dvs. att de har befunnits dugliga i tillräckligt många randomiserade kontrollerade studier).

Rehabiliteringsgarantin ger dock öppningar för att den kan komma att inrymma fler metoder och behandlingsalternativ. OM metoderna inlämmas i evidensparadigmet och levererar utvärderingar i enlighet med rådande positivistiska vetenskapstradition. Tanken på en gisslansituation ligger inte långt borta: om ni bara går med på våra villkor så får ni tillbaka era patienter. 

Det tredje som jag lägger märke till är att Interpersonell Terapi (IPT) helt plötsligt, när det handlar om vilka som skall bedriva behandling, dyker upp som en fri fågel. Det är ju visserligen i enlighet med SBU:s utvärdering gällande depressionssjukdomar, men jag blir förvirrad. Ersättning utgår ju endast för KBT. Slängde man in detta av bara farten eller fanns det en tanke bakom? Kommer man att ge ersättning för IPT-terapier?

Jag tycker att det finns mycket som tyder på att detta dokument har sammanställts alldeles för hastigt med en för smal och torftig bild av hur verkligheten ser ut. I verkligheten är människor olika och behöver olika insatser när livet går dem emot. Staten vill ha en garaterad återgång till arbetet, men några sådana garantier kan inte KBT som metod, eller någon annan metod, ge. Det vore häftigt om vi psykologer, och kanske framför allt företrädare för KBT-inriktningen, istället tog vår framskjutna position på allvar och satte oss vid förhandlingbordet med politiker och utövade motsvarande påtryckning: one-size funkar inte inom psykologisk behandling, vi behöver olika alternativ eftersom människor är olika och har olika behov.

Å andra sidan är detta en rejäl tankeställare för företrädare för andra inriktningar inom psykoterapin. Har dessa inriktningar råd att ställa sig utanför rådande paradigm? Är evidensparadigmet förhandlingsbart i dagsläget? Bra vore nog att självkritiskt sammanställa svaga punkter inom utövandet och utvärderandet av behandlingsformerna och gå vidare för att så snart som möjligt åtgärda dessa svagheter. Jag vill verkligen tro att det för oss psykodynamiker handlar om att, för att låna ett uttryck från min nära vän och kollega Niklas Persson, övervintra dessa tider. Tro på att det kommer en vår då våra olika inriktningar och kunskaper om människors lidande kan få blomma sida vid sida och verkligen komplettera varandra. Men det krävs nog en hel del aktivitet även under den övervintringen.

En nyligen publicerad holländsk studie pekar på nytt på små skillnader i effektivitet mellan olika terapiformer. Cuijpers, van Straten, Andersson och van Oppen har i sin “meta-metaanalys” undersökt sju olika större psykoterapeutiska behandlingar mot depression (kognitiv beteendeterapi, ickedirektiv stödjande terapi, beteendeaktivering, psykodynamisk terapi, lösningsfokuserad terapi, interpersonell terapi och social färdighetsträning). Författarna genomförde sju metaanalyser och totalt ingick 54 studier. Behandlingarna jämförs mot andra psykologiska behandlingar. Underlaget för var och en av de större behandlingsformerna var åtminstone fem jämförande studier. Endast vuxna individer har ingått i studien.

Resultaten visar att det inte fanns någon indikation på att någon av de större terapiformerna var mer eller mindre effektiv än de andra, med undantag för interpersonell terapi som var lite mer effektiv (d=0.20) och ickedirektiv stödjande terapi som var något mindre effektiv (d=-0.13). I förtid avslutad terapi (drop-out rate) var signifikant högre i kognitiv beteendeterapi jämfört med de andra terapiformerna och signifikant lägre i lösningsfokuserad terapi.

Författarna drar slutsatsen att inga större skillnader finns mellan olika större psykoterapiformer mot mild till moderat depression.

Referens:

Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Clinical Psychology, 76(6), 909-922.

I en nyligen publicerad metaanalys hade de tyska forskarna Falk Leichsenring och Sven Rabung som frågeställning att undersöka hur effektiv psykodynamisk långtidsterapi är, specifikt för komplexa psykiatriska störningar, personlighetsstörningar, kroniska psykiatriska störningar, samt komplexa depressions- och ångestrelaterade störningar. 23 studier (1053 patienter) inkluderades i metaanalysen, där 11 var RCT-studier och 12 observationsstudier.

Resultaten visade på signifikant bättre utfall i total effektivitet, målproblematik, och personlighetsmässigt fungerande än kortare former av terapi. För ytterligare detaljer se abstract på: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/300/13/1551

Studien är en glädjande nyhet för oss som är intresserade av psykodynamisk terapi och ett välkommet tillskott till de allt fler välgjorda studier som numera finns om terapiformen. Perspektivet som innefattar komplexa och kroniska psykiatriska sjukdomar är intressant. Kanske är det för dessa patienter där problematiken inte så lätt låter sig omfamnas av en specifik diagnos utan är komplex och mångfacetterad, som psykodynamisk långtidsterapi lämpar sig bäst. Mycket återstår att ta reda på och inte minst varför det skulle vara så.

Även DN berättar om studien den 1 okt. Marie Åsberg, professor emeritus i psykiatri vid Karolinska institutet, intervjuas och kommenterar:

- Det här är en välgjord studie, som visar att det finns belägg för att psykodynamisk psykoterapi faktiskt fungerar mot flera svåra tillstånd. [...] Det här är tillstånd där korttidsterapier, som till exempel kognitiv beteendeterapi, inte fungerar lika bra. Problemen är mer djupliggande och kräver mer tid.

Med anledning av att tillförlitlig dokumentation har saknats har psykodynamisk långtidsterapi fått träda undan för andra kortare terapier under en lång tid och terapiformen har fått en allt mer undanskymd roll. En förhoppning jag har med denna rapport är att en vändning med avseende på detta kan komma till skott inom psykiatrin, så att patient och terapiform kan matchas utifrån en bred arsenal i framtiden.

Senaste numret av Psychotherapy and Psychosomatics rapporterar en studie av Salminen, Karlsson, et al., Helsingfors universitet. Det är en jämförelse mellan psykodynamisk korttidsterapi och medicinering med antidepressivumet Fluoxetin på 51 patienter med egentlig depression. Studien sträcker sig över 16 veckor och konkluderar att både korttidsterapi och Fluoxetin är effektiva på att reducera symtom och på att höja den funktionella förmågan.

Saul Rosenzweig jämförde på 1930-talet olika psykoterapiinriktningar med varandra. Det inom psykoterapiforskningen välkända begreppet “the dodo bird verdict”, med hänsyftning till Alice i underlandet, härrör från denna forskning. Tack vare att kompetenta terapeuter använder sig av gemensamma faktorer (sk. common factors) skulle alla psykoterapeutiska modeller kunna vara lika verkningsfulla, menade Rosenzweig.

Stiles, Barkham, Mellor-Clark och Conell har i en nyligen publicerad studie i Psychological Medicine (maj, 2008 ) presenterat resultat som enligt författarna visar att olika psykoterapeutiska modeller tenderar att ge likvärdiga resultat i slutändan. Undersökningen inkluderar över 5600 patienter som fått gå i kognitiv-beteende terapi, personcentrerad terapi, eller psykodynamisk terapi. Varken typ av terapi eller terapins renhet tycks ha spelat någon avgörande roll för effekten. Att få patienter till terapi samt att få dem att genomgå den tycks däremot vara högst avgörande, föga förvånande.

Studien har många begränsningar men visst är det intressant att drontens hypotes tycks bita sig fast, trots alla våra ansträngningar att särskilja och differeniera terapiformer.

För närvarande pågår forskning på flera olika plan om psykodynamisk psykoterapi. Förutom att undersöka effektiviteten av psykodynamiska terapiformer i relation till specifika diagnosgrupper undersöks alltmer också specifika interventioner och tekniker. Överföringstolkning är ett sådant exempel. På Oslo universitet pågår den sk. FEST-studien, där man undersöker vilken inverkan tolkning av överföring i psykodynamisk psykoterapi har. Detta hävdar man är den första experimentella undersökningen av detta område – ett välkommet och välbehövligt inslag.

I en studie publicerad i American Journal of Psychiatry i juni 2008 av Höglend, Bögwald, med kollegor, har man funnit att effekten av överföringstolkningar skiljer sig åt beroende på kvaliteten i patientens objektrelationer (här definierat som socialt nätverk). För patienter med ett gott interpersonellt nätverk har man funnit att överföringstolkningar har en svagt negativ effekt. Däremot har man funnit att överföringstolkningar har en betydligt positiv effekt för patienter med kroniska interpersonella problem. Effekten höll i sig 3 år efter avslutad behandling och var lika stark som de effekter man i mediciska studier ser av antidepressiva läkemedel.

Information om psykoterapi på internet sväller för varje dag. Var ska man leta? Hur kan man hålla sig informerad och uppdaterad?

En välinformerad sida om psykoterapi, på svenska som tar upp de flesta större inriktningar hittar man här – Samrådsforum för psykoterapi. Här finns referenser att fördjupa sig i och grundläggande förklaringar.

Kvantitativ forskning om psykodynamisk terapi med metodologisk stringens har varit ett stort behov under en lång tid. På samrådsforum finns ett antal referenser kring psykodynamisk psykoterapi för barn- och ungdomar.

Tyvärr är det svårt att ta del av annat än abstracts från dessa artiklar som icke-forskare. Personligen tycker jag att det är tråkigt att inte en större del av artiklar och rapporter görs tillgängliga för en större allmänhet. Det går visserligen att köpa enstaka nummer av tidsskrifter, eller enstaka artiklar, men det känns som att det ska vara väldigt speciellt för att det ska kännas värt. Ett exempel är 32$ för en enstaka artikel. Man undrar hur det priset har tagits fram… och vilka som köper enstaka artiklar för den delen.

Peter Ankarberg, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, har skrivit en text om stödet för psykodynamisk psykoterapi som kontinuerligt uppdateras. Förra året debatterades denna i Sokraten, där Billy Larsson, doktorand på Götebors universitet, kom med omfattande kritik.

Båda dokumenten är intressant och viktig läsning för den som vill hålla sig uppdaterad i ämnet. Som vanligt tenderar dock ordväxlingen att vara överdrivet polariserad.

Den 26:e oktober 2007 tog jag emot pris för bästa psykologexamnsuppsats. En stor ära. Min uppsats blev belönad med tredje pris i den årliga nationella tävlingen om bästa psykologexamensuppsats.

Tävlingen anordnas på så vis att handledare på de olika psykologiinstitutionerna i landet nominerar uppsatser som granskas av en lokal kommité. Två uppsatser går vidare från varje institution och bedöms sedan av en nationell kommité. Därefter tas tre pristagare fram. Bästa psykologexamensuppsats 2005-2006 delades av fyra pristagare. Två av dessa, jag och Terje Falck-Ytter som fick första pris, kom från Uppsala. 

Själv skrev jag om depression och personlighetsmässig sårbarhet. I en randomiserad kontrollerad studie jämförde jag två psykodynamiska behandlingar. Utfallsmått var förändring i depressionssymtom och förändring i medveten och omedveten sårbarhet för depression.

Till vänster Terje Falck-Ytter, i mitten Sandra Pehrson och till höger jag.

Här är min uppsats.