Vad? Att Ryssland lider av en åldrande och tidigt döende befolkning som vad mer är föder mycket färre barn än den brukade är en av den ryska regeringens största utmaningar på lång sikt. För två veckor sedan presenterades en ny prognos från den federala statistikbyrån Rosstat som sträcker sig fram till år 2030.

Den sista stora folkräkningen i Sovjetunionen hölls 1989 då befolkningen i republiken Ryssland räknades till 147,4M (miljoner). Befolkningsantalet började falla från och med 1992 och uppskattades den 1 januari det året till 148,7M. Den första folkräkningen i Ryska federationen skedde 2002 och fann 145,2M (-3,5M fr. 1992). Mellan 1989 och 2002 ökade dessutom genomsnittsåldern i hela befolkningen från 34,7 till 37,7 år, och könsfördelningen förändrades från 1:1,140 till 1:1,147 (män:kvinnor).

Ålders- och könsfördelning per tusen i Ryssland enligt folkräkningen 1989. Notera t.ex. generationen som föddes under andra världskriget kring 45-åldersstrecket, och snedfördelningen i kön i den äldre generationen som skylles andra världskriget, både genom direkta förluster och ett längre “eko”. Källa.

Ålders- och könsfördelning per tusen i Ryssland enligt folkräkningen 2002. Notera avsmalningen mot botten p.g.a. den sviktande nytillförseln efter Sovjetunionens fall.

Uppskattningar gör gällande att befolkningen den 1 jan 2009 var 141,9M (-6,8M fr. 1992). En ny folkräkning är planerad till hösten 2010. Tal om att den skulle skjutas upp till 2013 p.g.a. den ekonomiska krisen har slutat sedan ett nytt pengatillskott till myndigheten beviljats.

Enligt Rosstat upplevde Ryssland, om än minimalt, jan-aug 2009 ett stigande befolkningstal för första gången sedan 1992 och en platåfas tycks därmed ha inträtt. Detta kan jämföras/kontrasteras med Rosstats prognos (se långt nedan) att befolkningen till 1 jan 2010 ska minska till 141,7M.

Födslotalet under detta års första sex månader var 12,1 per tusen och mortaliteten 14,6 per tusen. Den senare är då 28,3% lägre än under samma period förra året (nivåer från 2004 och bakåt kan utläsas ur grafen nedan), enligt hälso- och socialminister Tatjana A. Golikova. Minskningen tillskrivs delvis färre döda i bilolyckor (-13%) och i kardiovaskulära sjukdomar (-5%). Visserligen dör fortfarande fler än som föds, men nettoinvandring gör att befolkningen i stort ej sjunker. Det ambitiösa målet är att sänka mortaliteten till 10 per tusen till år 2020, vilket i så fall borde innebära att de nyföddas antal översteg de dödas.

Den främsta orsaken till den negativa utveckling som Ryssland, och större delen av den postsovjetiska sfären, hamnat i är den drastiskt försämrade hälsosituationen och socioekonomiska situationen som uppträdde under och efter perestrojka (1985-) och det abrupta avskaffandet av Sovjetunionen 1991. Samhällsutvecklingen förde i Ryssland med sig ett kraftigt fall i antalet födslar, samt en ökning av mortaliteten, inklusive spädbarnsdödligheten.  I praktiken inverterades dessa två indikatorer, och grafen av deras utveckling bildar en dramatisk bild som kallas det ryska korset (russkij krest).
Det ryska korset fram till år 2004. Svart linje är döda per tusen; röd linje är antalet födda per tusen. Obs. att y-axeln inte går ända ner till noll, och att utvecklingen efter 2004 ej finns med. Källa.

Bland de konkreta faktorer som har haft särskilt stor inverkan i Ryssland finns alkoholanvändningen, som steg kraftigt efter att först ha fallit under den sovjetiska antialkoholkampanjen i mitten på 80-talet; HIV-infektion, vars diagnoser exploderade från ca 4 000 fall/år 1997-98 till nära 60 000 bara år 2000, delvis beroende på det ökade missbruket av narkotika intravenöst; en mer än fördubblad dödlighet i tuberkulos från 9,1 per 100 000 år 1991 till 19,9 per 100 000 år 2000 (fastän antalet nydiagnostiserade bara steg med 20%!); antalet mord per tusen, som tredubblades mellan 1988-1994 och har sjunkit något men förblivit högt;  och, förmodligen, avskaffandet av barnlöshetsskatten* efter 1991.

Alkohol och medellivslängd fram till år 2003. Beige linje är medellivslängden för män (på skalan till vänster); grön för kvinnor; lila är alkoholanvändningen i liter per person och år (på skalan t.h.). Notera effekten av antialkoholkampanjen på 80-talet, liksom den stora skillnaden mellan könen. Källa.

Totalt antal nyupptäckta insjuknade i HIV fram till 2002; med den andel som med säkerhet infekterats vid intravenöst narkotikabruk. Källa.

Efter en betydande försämring under början på 90-talet (som blir än mer tydlig om man hade förväntat sig en konstant minskning som skett i Västeuropa), och återigen under den ekonomiska krisen 1998, har utvecklingen av barnadödligheten sett mycket bättre ut på 2000-talet. Det återstår dock stora regionala skillnader. I S:t Petersburg (4,5 per tusen levande födda) och ett par andra delar av europeiska Ryssland är nivån numera jämförbar med Västeuropa, medan den är betydligt sämre i Nordkaukasus (sämst i Tjetjenien med 17,0 per tusen) och ett par asiatiska regioner.

Dödligheten för barn upp till 1 års ålder, i absoluta tusental i grönt; och antal per tusen födslar i lila. Källa.

Till de verkande faktorerna ska även läggas utvandringen som tog fart i och med att gränskontrollen lättades mot slutet av 80-talet. Mellan 1989-1999 registrerades i Ryssland fler än 1,0M utvandrare, men uppgifter från de främsta mottagarländerna – Tyskland, Israel, USA, Canada och Finland – gör gällande att de ryska uppgifterna underskattat emigrantströmmarnas storlek med minst 20%.

Emigrationen under 80- och 90-tal efter mottagarland, i tusental per år, enligt ryska inhemska uppgifter. Totalt; till Tyskland; till Israel; till USA; till Canada. Strömmen till Finland är för liten för att synas. Källa.

En betydande motvikt har utgjorts av invandringen. Ryssland hade mellan 1990-2000 en nettoinvandring från OSS-länderna på 4,2M, varav 3M var etniska ryssar och ca. en halv miljon tillhörande nationer med officiell minoritetsstatus i Ryska federationen (t.ex. tatarer och nordkaukasier). Dessa strömmar har av naturliga skäl avtagit sedan dess, då de ur den ryska minoriteten i dessa länder som velat flytta har gjort det. Av de ca en miljon övriga, som främst kommit som arbetskraftsinvandring och inte flyttade ‘hem’, var närmre 40% ukrainare; 45% sydkaukasier (armenier, azerer och georgier); och 10% centralasiater (uzbeker, tadzjiker, turkmener, kazacher och kirgizer).

Till sist kommer vi till de senaste prognoserna om Rysslands framtida befolkningsutveckling. FN släppte i våras en prognos (och en relevant rapport från UNDP som orsakade skrämselrubriker) baserad på information fram till år 2006, där det förutspåddes att Rysslands befolkning år 2050 i värsta fall kunde falla så lågt som till 100 miljoner! Även den mest sannolika mellanvarianten förutspådde en skarp kontraktion till 116M.

Rysslands befolkningsutveckling till 2050, enligt FN-prognos. Konstanta födslotal (sedan 2006); höga födslotal; medel; låga.

För två veckor sedan presenterade Jekaterina Ščerbakova på Demoskop en ny prognos från Rosstat baserad på uppgifter om Rysslands befolkning fram till 1 jan 2008, vilket därmed tar i beaktande den något mer positiva trenden sedan 2006 i jämförelse med FN. (Man missar givetvis ändå vad som hänt under 2008 och 2009.) Även Rosstat presenterar tre olika scenarier, där Rysslands befolkning beroende på varierande låga, medel, och höga trender i födda, döda, in- och utvandrade till år 2030 (obs. att FN-prognosen sträckte sig till 2050) skulle bli från 127,4M, över 139M till 146,8M respektive.

Sammanställning av Rosstat-prognoser till 2025 resp. 2030. Grå/svart linje är den faktiska utvecklingen; röd är medel; grön är hög; blå är låg variant. De heldragna linjerna motsvarar prognosen från 2009 och de streckade härrör från 2008 (baserade på information t.o.m. 1 jan 2007). Platåfasen som tycks uppnådd är förutspådd av alla de senaste varianterna utom den låga. Bara den höga varianten medger en bestående ökning av befolkningen gentemot idag, men skulle likväl inte uppnå det historiska maximat från 1992.

Den senaste prognosen uppdelad i sina beståndsdelar. Heldragna linjer är den naturliga tillväxten och streckade linjer är nettomigrationen. Färgkodningen i övrigt är samma som ovan. Notera att ingen av varianterna vågar förutspå ett upphävande av “det ryska korset”, d.v.s. att födda återigen skulle komma att överstiga döda som var fallet före 1992.

Slutligen påminns om den stora osäkerheten i slika prognoser. Ingen prognos kunde med någon säkerhet och i detalj förutspå den gravt negativa sociala utvecklingen under slutet av 80- och större delen av 90-talet. Liknande drastiska politiska, inrikes eller utrikes, händelser skulle kunna få lika drastiska konsekvenser i framtiden. Det påpekas att samma sak givetvis även gäller i händelse av en oförutsedd positiv utveckling.

(Obs. att en del av grafiken i det här inlägget har blivit något ihoptryckt för att få plats på bredden.)

* Barnlösa män 20-50 år och gifta kvinnor 20-45 år som ej hade medicinska skäl betalade under sovjettiden 6% av lönen i sådan skatt (mindre för dem med särskilt låg lön). Undantag gavs om man fått ett barn som dött.

De afrikanska kvinnorna vill ha hälsovård, men de får den inte, enligt en studie från Karolinska sjukhuset.

“Veronica Svedhem Johansson, överläkare vid infektionskliniken och biträdande smittskyddsläkare, gick tillsammans med läkarkandidaten Karin Egnell igenom samtliga journaler för patienter vid sjukhuset med nyupptäckt hiv år 2007. Det visade sig att mer än en tredjedel av de 34 sent diagnoserade patienterna hade sökt sjukvård tidigare för sjukdomar som hepatit B, hepatit C och tuberkulos.”

“Enligt en annan rapport, från Sveriges Kommuner och landsting, SKL, och som behandlade hela Sverige, fick bara i genomsnitt 40 procent av alla asylsökande en hälsoundersökning under 2007. Detta trots att delmål för den nationella strategin mot hiv/aids är att hivinfektion hos nyanlända flyktingar och anhöriginvandrare ska identifieras inom två månader.”

“Tidigare studier har visat att de som erbjuds hälsosamtal i princip aldrig tackar nej. Inte heller tackar flyktingarna nej till hivtest. Staten betalar för läkarkontakten, men det är landstingen som har ansvaret för att patienterna erbjuds kontakten.

På Socialstyrelsen är man medveten om de mycket allvarliga missförhållandena inom flyktingvården. Enhetschefen för tillsynsavdelningen Elisabeth Wall Bennet menar att vi kan vänta oss mer tillsyn även om ingen är inplanerad för tillfället.

Att vi ska ha en jämlik vård för alla människor är mycket viktigt. Det är oanständigt att människor ska få sina hivbesked så sent.”

Flyktingar dör i aids efter missade hivtest, DN

.

Var bor tuberkulosen?, Varjager

Våra pensionsräddare från Somalia, Varjager

Veckans söndagspost blir inspirerad av TBC-utbrottet i Enköping nu i veckan.

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium Tuberculosis upptäcktes första gången 1882 av mikrobiologins fader - Robert Koch (som också isolerade mjältbrandsbakterien och kolerabakterien) och dess genom sekvensades 1998. Koch fick nobelpriset i medicin eller fysiologi 1905 för sin upptäckt av tuberkulosbakterien.

M. Tuberculosis är ett komplex av bakterier som alla är patogena – dvs. kan orsaka sjukdom. Bakterierna är mycket långlivade, men växer också mycket sakta, att odla bakterien tar 4-6 veckor. M. Tuberculosis är obligat aerob och kräver höga halter av syre för att kunna överleva, det passar alltså väldigt bra att M.tuberculosis framför allt är en luftvägspatogen.

M. tuberculosis har en väldigt speciell cellvägg som är rik på vaxlika lipider, vilket gör den motståndskraftig mot intorkning. Bakterien tar sig ner i alveolerna i lungorna och tas upp av immunceller. Dessa immunceller kan dock inte förstöra bakterien och den kan leva inuti immuncellerna, i vissa fall livslångt. Immuncellerna kommer att klumpas ihop och  bildar granulom som kan ses på lungröntgen.

Symtom och diagnos

De grupper som drabbas hårdast av tuberkulos är de med nedsatt immunförsvar (HIV/AIDS eller immunhämmande mediciner efter transplantation). Hos personer med normalt immunförsvar insjuknar ungefär 10% av de som smittas.

Normalt drabbas lungor och lymfkörtlar i den primära fasen. Symtomen vid lungtuberkulos är allmänna och kan stämma in på flertalet olika sjukdomar, de är bland andra feber, viktminskning, nattliga svettningar och hosta.

Diagnosen kan ofta ställas enbart på patientens sjukhistoria och en vanlig lungröntgen, men man kan också odla bakterien, eller analysera dess genom för att få fram resistensmönster.

Man kan också detektera tuberkulos genom att spruta in lite tuberkulin-antigen under patientens hud, normalt på vänster underarm, och se om det bildas en liten kvaddel (liknar ett myggbett). Detta prov blir positivt om patienten har antikroppar mot tuberkulosbakterien, vilket man har om man smittats, och om man vaccinerats mot tuberkulos.

Tuberkulos smittar genom upphostningar från sjuka personer. Värst smittar de personer där man kan se bakterien med mikroskop i upphostningarna.

Behandling

Då tuberkulos är en relativt svårbehandlad sjukdom som dessutom kan utveckla resistens brukar man försöka slå brett när man behandlar tuberkulos. Man brukar därför börja med en cocktail av 3-4 olika antibiotika (rifampicin, isoniazid, pyrazinamid och eventuellt etambutol). Man behandlar 2 månader med 3 eller 4 preparat, och sedan ytterligare 4 månader med enbart två preparat, isoniazid och rifampicin,  totalt behandlar man alltså 6 månader. Det är viktigt att man fullföljer behandlingen, dels för sin egen skull – man löper mycket mindre risk för återinsjuknande om man fullföljer kuren, och dels för att det minskar risken för resistensutveckling.

Resistent

Multiresistent tuberkulos (MDR-TB) innebär att bakterien är resistent mot rifampicin och isoniazid, de två mest använda antibiotikatyperna mot tuberkulos. Resistens av denna typ är vanlig i forna Sovjetunionen och sydostasien, och uppkommer då fattiga länder inte har råd att behandla med tillräckligt många läkemedel under tillräckligt lång tid.

Multiresistent

Extensivt läkemedelsresistent tuberkulos kallas också XDR-TB, och innebär att bakterien är resistent mot isoniazid och rifampicin, samt 3 eller fler av andra linjens läkemedel. Dessa är mycket svårbehandlade, av uppenbarliga skäl. Denna form är framför allt vanlig i forna Sovjetunionen.

Vaccin

Ett vaccin som kallas BCG (Bacillus Calmette-Guérin) finns tillgängligt, och ingick i det allmänna vaccinationsprogrammet till 1975. Idag vaccineras riskgrupper som familjemedlemmar till smittade personer, sjukvårdspersonal mm. Vaccinationens skyddseffekt är dock relativt dålig, 75-80%.

Miliar TBC

Efter det primära insjuknandet kan bakterierna sprida sig till olika lokalisationer i kroppen, bland annat kan tarmar, ben och leder drabbas. En allvarlig form som främst drabbar småbarn är tuberkulös meningit – hjärnhinnorna angrips då av bakterien. Detta är ett livshotande tillstånd som måste behandlas.

Globalt

Ungefär 1/3 av världens befolkning är smittad av tuberkulos, nästan 9 miljoner nya personer smittas varje år, och ca 2 miljoner avlider i sjukdomen. Högst incidens har sydostasien, östeuropa och afrika söder om sahara. Bland svenskfödda drabbar tuberkulos framför allt personer över 65, som smittats under ungdomen då TBC var vanligare i Sverige. Bland utlandsfödda Svenskar kan TBC vara ett allvarligt problem beroende på vilket land de härstammar ifrån.

Referenser

Berglund et al Internmedicin, 4e upplagan Liber 2006

Murray et al Medical microbiology 5th ed Elsevier Mosby 2005

Idag ramlade jag över en artikel i Metro om att Enköping tydligen har ett “utbrott” av TBC, 4 personer har insjuknat och 37 personer är smittade. Smittan verkar delvis ha spridits genom Westerlundska gymnasiet, där en sjuk och tio smittade går.

Förhoppningsvis rör det sig inte om en resistent variant av TBC, då kan det bli kinkigt med behandligen. TBC tar ett tag att odla också (4-6v) så man lär inte få svar på resistensbestämningen på ett tag än.

(aftonbladet, nyhetskanalen)

Svenskarna satsade miljoner kronor i början av 1900-talet på att utplåna tuberkulosen. Våra politiker satsar miljoner på att ta hit människor smittade med tuberkulos. Utan kontroller eller tester får de vistas var som helst, arbeta var som helst, göra vad de vill. När de smittat andra då testar man, men inte förr:

“Det är en person som vistats på skolan en begränsad tid och som varit i kontakt med barn i två klasser och vissa ur personalen. Det är dessa vi ska testa, säger skolans rektor Daniel Rask till Corren på nätet.

Globalt sett är tuberkulos en mycket vanlig infektionssjukdom. I Sverige rapporteras cirka 500 fall årligen varav ungefär vart femte inom den svenskfödda delen av befolkningen, enligt Smittskyddsinstitutets statistik.” Motala TT

SvD

Var bor tuberkulosen? Varjagerbloggen

Måste flagga för mycket intressanta inlägg på bloggen Ansiktsburk(a) om vårt Nya Sverige:

Göteborg-Muslimerna kräver halalslaktat kött i skolorna
“I den invandrartäta skolan i Biskopsgården har de kränktas kör börjat ställa än mer krav.
Inte nog med att bamban i Svartedalsskolan serverar fläskfri kost i skolan, nu kräver muslimerna att köttet ska vara halalslaktat.”

“Kvinna med tbc jobbade bland nyfödda
Socialstyrelsen kritiserar Universitetssjukhuset i Lund för att det låtit en tuberkulossmittad städerska arbeta bland nyfödda barn och deras mammor.

Trots att kvinnan kommer från ett land där tuberkulos är vanlig hade hon inte genomgått någon hälsokontroll, skriver Sydsvenskan på nätet.”

En specialkurs i städning och svenska ska ge invandrare jobb.
“Tre dagars teori och två dagars praktik. På det viset ska Safia Mohammed och Rahma Abdi lämna skolan och hemmet till förmån för vad som i framtiden kan bli ett första jobb på svensk mark.”

Ytterligare en pensionsräddare har anlänt
“Mannen var frustrerad och tyckte att han fick för lite hjälp av staten. Därför krossade han fönsterrutor för en kvarts miljon.
Det var mitt på dagen den 3 juni i år som mannen kastade sten genom 21 fönsterrutor på Migrationsverkets lokaler i Kållered. Dessutom slog stenarna sönder tre datorer.
Mannen som är i 40-årsåldern greps av polis och erkände omgående sitt brott.
Han förklarade sitt handlande med att han inte fick några pengar och att han vid tillfället även hade ont i magen.”

Mer om smittspridning och hygien:
Rasistiska socialstyrelsen med sitt “vetenskap och beprövade erfarenhet”, UltraV-bloggen.
Var bor tuberkulosen?, Varjagerbloggen

Om man kan få somalier att söka hjälp för den tuberkulos de smittar andra med genom teater- föreställningar, varför kan man inte göra teaterpjäser för muslimska kvinnor där de får lära sig att de faktiskt smittar människor med allsköns smittor, då de till varje pris ska ha långa ärmar inom vården, mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Och sedan springa till DO för att de inte får utöva sin religion som det passar dem, och DO står bakom och påstår att det är rasism?

Saxat från Smittskydd-Smittskyddsinstitutets tidskrift;
“Med teaterföreställningar, tv och informationsblad har somaliska föreningar i Stockholm informerat invandrare med somaliskt ursprung om tuberkulos. Det handlar om att bryta tabun och ta bort stigmatiseringen för att få ner antalet smittade.

De senaste åren har allt fler fall av tuberkulos konstaterats i Stockholm. Under år 2005 skedde en markant ökning och en av de mest utsatta grupperna är personer med somaliskt ursprung. Sedan 1994 står de för cirka 20 procent av alla som insjuknar i tuberkulos i Stockholms län. Förra året genomförde fyra somaliska föreningar olika informationskampanjer för att öka kunskapen om tuberkulos, hur den smittar och varför det är så viktigt att tidigt diagnostisera sjukdomen och att fullfölja behandlingen. Projekten finansierades av Stockholms läns landsting. Bakom ett av projekten står Somaliland Women Relief Organisation och Somaliska kulturföreningen i Skärholmen.
Projektet var en möjlighet för oss att nå ut med information på flera sätt. Man ska komma ihåg att bland somalier är det oerhört stigmatiserande att vara sjuk i tuberkulos. Därför drar sig många för att söka upp sjukvården, säger Ali Sheikh, projektledare från Somaliska kulturföreningen i Skärholmen.

Under projektet genomfördes bland annat teaterföreställningar, föreläsningar och tv-sändningar och under- visningsmaterial producerades till hemspråkslärare.
Det som hade väldigt stort genomslag var TV-sändningarna. Många somalier som kommer till Sverige har bristfälliga kunskaper i att läsa och skriva. Men många tittar på TV – och att få muntlig information genom ett TV-program, som man kan ta del av i hemmet, är ett bra sätt att nå ut på. Dessutom har många kvinnor svårt att komma hemifrån, så för dem är TV:n ibland det enda sättet att ta del av information, säger han.
Programmet sändes på somaliska i öppna kanalen vid fyra olika tillfällen och vid varje tillfälle medverkade en psykolog och en läkare tillsammans med programledaren. Under programmets gång ringde tittarna och ställde frågor kring tbc direkt till experterna.

Det som förutom tv-sändningarna visade sig vara en fungerande informationskanal var uppsättningen av en teaterpjäs. Pjäsen är realistisk, den skildrar vår kultur och hur vi lever – ofta ganska tätt tillsammans. Och den tar tydligt upp problemet med stigmatisering och vad det leder till. Därför var det lätt för åskådarna att identifiera sig med det som händer i pjäsen, säger Ali Sheikh. Pjäsen skildrar enligt Ali ett inte ovanligt scenario. När ett barn upptäcks ha tuberkulos larmar förskolan och hela barnets familj ombeds att testa sig. Mannen i familjen vägrar dock först att infinna sig för provtagning och det är först efter övertalning av en vän som han kommer till läkare. Det visar sig då att mannen i familjen är smittad och är den ursprungliga smittkällan. Enligt smittskyddslagen måste man om man är smittad meddela andra i sin omgivning som kan tänkas ha blivit smittade. Mannen i pjäsen tvekar inför att informera vidare, men när han själv efter en tids behandling möter en vän som inte verkar frisk tar han sin vän till en läkare.

Såväl pjäsens skådespelare som regissör är välkända för den somaliska publiken och var ett sätt att bryta tabut mot att prata om tuberkulos – om skådespelarna på scenen kunde prata om tuberkulos så kan väl alla. I Somalia är tuberkulos ofta en dödlig sjukdom. Den är tabu att prata om och den är ett stort stigma att bli smittad. Väldigt få söker hjälp innan det är för sent. Därför är det så oerhört viktigt att bryta barriären och börja prata om tuberkulos, hur den smittar och vikten av att behandla den, säger Ali Sheikh.”

Esther – Islam in Europe:

“Tuberculosis isn’t an illness that affects only undeveloped countries. Danes are also affected by the dangerous infectious disease. But while tuberculosis is on the increase all over the world, in Denmark the tend is the opposite. From a peak of about 600 cases in the 1990’s, the registered number of tuberculosis cases has gone down to 377 in 2006.

According to Niels Seersholm, of Gentofte Hospital, there are two explanations for the decrease.
One is that Danes have become better at, and more effort is put into, tracking and treating the disease, another is that immigration, especially from Somalia, had decreased.”

Efter tips från Skånepåg:

Turberkulosen spridning i världen och information om sjukdomen kan ni se här